Здравствуйте! Я уже описывала нашу ситуацию (мама, 68 лет) в теме «первые дни инсульта», теперь появились новые вопросы, поэтому я решила открыть свою тему. Буду благодарна за Ваше мнение.

Копирую сюда предыдущую информацию с описанием того, как у нас развивается ситуация. И ещё добавляю ссылки на КТ (если будет возможность, взгляните, пожалуйста...)

Моей маме 68 лет, из нарушений у неё умеренная гипертония (на фоне ежедневного приёма Конкор Кор 120-130/80, скачки до 150-160/90), короткие пароксизмы фибрилляции предсердий, тахикардия до 90 в покое. Бывают эпизоды одышки и сердцебиения. В остальном она, на мой взгляд, в довольно приличной пенсионерской форме.

Первый гем.инсульт был 15.02.15, гематома 60 мл в левой височной, теменной и затылочной долях, с прорывом в левый боковой желудочек. В больницу была доставлена в сознании, из нарушений - "словесная окрошка", нарушение зрения. В этот же день была прооперирована, на следующий день сняли с ИВЛ, ещё через день перевели из ОРИТ в общую палату. На 19 день выписали, из выписки: "сохраняются элементы сенсо-моторной афазии, центральный парез VII пары справа".

КТ при поступлении от 15.02.15: https://drive.google.com/folderview?id=0Bzz...eGM&usp=sharing

Неврологических нарушений в итоге был минимум: небольшое выпадение правых полей зрения, негрубая амнестическая афазия, утрачено распознавание цифр и букв при том, что мама могла писать (!!) Весь этот год мы занимались восстановлением речи с логопедом-афазиологом и самостоятельно, был хороший прогресс. И в целом мама жила своей обычной жизнью - прогулки, внуки, ЛФК... Сделали ряд обследований, в т.ч. МСКТ с ангиографией сосудов ГМ, аневризматических расширений не выявлено. Пластику трепанационного окна мы приняли решение не делать.

19.02.16 - повторный гем.инсульт "на ровном месте" Единственный «отягчающий» фактор – прямо перед этим она переболела ОРВИ с Т до 38 и кашлем, на фоне этого было несколько скачков давления (до 160-170/90) и пульса (до 105), несмотря на ежедневный приём Конкор Кор. В моменты скачков принимала Капотен, Энап.

С момента начала кровоизлияния до КТ в больнице прошло не более 2 часов, после чего её сразу забрали на операцию. На момент поступления в больницу мама была в сознании, двигала левыми рукой и ногой (в правой стороне движения не было). Речь была нарушена.

КТ при поступлении 19.02.16, повторная гематома 80 мл: https://drive.google.com/folderview?id=0Bzz...S2c&usp=sharing

После операции мама пришла в сознание, 10 дней провела в ОРИТ с аппаратом ИВЛ, была дыхательная недостаточность. Питание через зонд.

29.02.16 сняли с ИВЛ и перевели в ПИТ в отделение, удалили трахеостому и зонд, начали присаживать, кормить с ложки, она пробовала садиться сама с помощью приспособлений, была активна, понимала обращённую речь и сама пыталась говорить.

04.03.16 (на 14 день) произошло ухудшение состояния – сопор, снова перевели в реанимацию на ИВЛ, поставили трахеостому и зонд. Диагностировали пневмонию и дыхательную недостаточность. Ясность сознания восстановила на следующий день.

КТ от 04.03.16 показало повторное подтекание крови в том же месте, 15 мл: https://drive.google.com/folderview?id=0Bzz...TW8&usp=sharing

Лечащий врач говорит, что причинами этого повторного кровоизлияния в больнице могли быть как активизация, так и гипоксия вследствие развития пневмонии – всё это могло вызвать скачок давления.

12.03 (на 22 день) сняли с ИВЛ, перевели в ПИТ в отделение. Удалили трахеостому и зонд, 18.03 (на 28 день) перевели в обычную палату и наконец-то разрешили посещения родственников!

Что есть сейчас: правыми конечностями не двигает совсем, спрашиваю, чувствуешь? – говорит «с трудом». Есть, как я понимаю, спастика – сгибать/разгибать конечности больно. Правая нога немного дёргалась в ответ на щекотку.

Речь нарушена, афазия усилилась. С афазиологом пока ещё не консультировались, но как понимаю, добавилась моторная афазия (повторение слогов – «та-та-та»), «заезженные пластинки», нечёткость произношения некоторых звуков. Но понимание речи вроде бы есть, родственников узнаёт, радуется, сообщает о потребностях доступными способами. Общаемся жестами, иногда мама говорит впопад («наелась», «устала», «воды», «стараюсь», «больно»). А иногда что-то совсем непонятное.

Из описания неврологического статуса: «Сознание ясное, выполняет предложенные инструкции. Зрачки D=S, парез взора вправо. Нистагма нет. Лицо симметричное, язык в полости рта. Мышечный тонус нормальный. Сухожильные рефлексы умеренной живости, D>S. Клонусов нет. Координаторные пробы (пальценосовая, пяточно-коленная) не выполняет. В положение Ромберга не ставилась. Оболочечных сипмтомов нет.»

По сравнению с предыдущим разом есть очень заметное выбухание в пост-трепанационное окно.

Вопросы у меня вот такие:

1) Возможно ли что-то сделать для укрепления рвущихся сосудов? В чём может быть причина повторных гем.инсультов? Что нужно обследовать, за чем следить (помимо давления, конечно же)?

Хочу отметить, что оба раза перед гем.инсультами оба раза были “предвестники” – мама начинала заговариваться, путать слова, хуже соображать, ухудшалась память, перед первым ещё и нарушалось зрение. До первого инсульта мама лет 10 страдала сильными головными болями, практически ежедневно принимала цитрамон, после инсульта и операции боли прошли.

2) Как нам наилучшим образом организовать реабилитацию?

Общалась с двумя реабилитационными клиниками в нашем городе, они в данный момент отказываются брать маму на активную реабилитацию. Мотивируют тем, что при активизации очень вероятно очередное кровоизлияние, как это уже случилось в больнице. Говорят, что в нашем случае допустим только хороший уход и плавное начало реабилитации, что называется, «в постельном режиме». А через месяц-два теоретически можно и в клинику.

Это действительно так? Можем ли мы что-то предпринимать в домашних условиях?

3) Возможно ли дать какой-то прогноз на восстановление на основании данных КТ?

Лечащий врач говорит о том, что расположение повторной гематомы "менее удачное" с точки зрения двигательных функций - над внутренней капсулой, такие гематомы обычно разрывают проводящие связи. Но "чудеса бывают".

С уважением,
Юлия

Повторные геморрагические инсульты требуют проверки факторов свертываемости и обследования на тромбофилию.

Сначала учиться садиться, потом стоять у кровати, потом пересаживаться с кровати на стул и обратно, потом ходить по квартире, потом выходы на улицу. На этой стадии целесообразны реабилитационные центры. Эффективный реабилитационный центр для неходячих в Росси, насколько мне известно, только один: в Сестрорецке.

Михаил Ильич, спасибо, насчёт проверки факторов свёртываемости и гемофилии я поняла.

Уточню: "на этой стадии" - на стадии выхода на улицу или всего перечисленного?

Насколько маме можно сейчас быть активной с учётом того, что вроде бы небольшие скачки давления вызывают кровотечения? Что можно и что нельзя - ЛФК, массаж?

Как уже сказала, реабилитационные центры отказываются брать маму (боятся повторных кровоизлияний), по крайней мере в данный момент.

Тромбофилии: антикардиолипины и т.д.

Тромбофилии, простите, пожалуйста. Писала ответ поздно вечером.

Ещё хотела спросить про пролабирование вещества ГМ через трепанационное отверстие. Сейчас оно уже 2,5 см по КТ, выглядит как гриб (растекается поверх отверстия). В описании КТ - менингоэнцефалоцеле. Это такая форма отёка? Это влияет на неврологические проявления? Можно ли надеяться, что по мере спадания будут улучшения?

Нет, это типа "грыжи" оболочек мозга с ликвором. Это намного меньше сдавливает мозг, чем отек, и влияние на неврологические проявления пока больной лежит минимальные. При движении риск сотрясения мозга возникает при намного менее сильных сотрясениях головы - в этом опасность; поэтому нужно будет восстанавливать целостность черепной коробки аутоимплантом (если оставили при операции) или пластиковым протезом.

Михаил Ильич, здравствуйте!

Если возможно, пожалуйста, прокомментируйте назначения лечащего врача?

1. Соблюдение режима "труда и отдыха", стремиться сохранить биоритмы дня и ночи.

2. Дыхательная гимнастика 6-8 раз в день по 5-7 минут (выдыхать в бутылку с водой через трубочку от капельницы), геломиртол форте 1 к х 1 раз/день до 2 недель, после еды.
- это долечивание пневмонии, врачу не понравилось дыхание.

3. Активизация в пределах кровати - присаживать, двигательная гимнастика (активная и пассивная разработка суставов). Сейчас мама кушает сидя, может сидеть до 30-40 минут, чуть-чуть стоит возле кровати. Каждый день ЛФК и массаж (приходит медсестра + делаем сами).

4. Контроль и коррекция АД, дневник АД и пульса (замеряем 5 раз в день)

5. Лизиноприл 2,5 мг 1 р/день утром длительно
Триампур композитум 2 т. утром - 7 дней, затем 1 т.утром - до отмены врачом
Конкор Кор 2,5 мг 1р/день в обед
При АД > 140/90 - лизиноприл 2,5-5 мг. Целевой уровень 120/80

Фенибут 1 т. на ночь
Аскорутин 1 т. 3 р/день - 10 дней, перерыв 10 дней. Продолжать по такой схеме.
Мальтофер 100 мг 1р/день

6. Нейрометаболическая терапия
В/в капельно
1) Реамберан 1,5% - 200 мл (250) №5
чередовать с Sol.NaCl 0,9% - 200, Sol.Mexidoli 5% - 5,0 №5
2) Sol.NaCl 0,9% - 200, Sol.Glyathilin 2,5% - 4,0 №9
3) Актовегин 200 мг (5 мл) в/в микроструйно №10

7. В/мышечно Кортексин 10 мг 1р/сутки разб.2 мл.физ.раствора, №10
После окончания капельниц и уколов - Нейромультивит 1т х 2р/день 1 месяц

8. Дообследование:
ОАК, ОАМ, биохимия через 5 недель + железо сывороточное
МСКТ-ангиография через 3-6 месяцев в условиях НИИ Патологии Кровообращения
Решить вопрос о ЦАГ (в перспективе)

Спасибо заранее.

У меня хорошее впечатление о враче, сделавшем такие назначения.

Спасибо за Ваше мнение ) Рада, что назначения корректны.