Факторы риска атеросклероза и ИБС подразделяются на не поддающиеся изменению (возраст, пол, наследственность), корригируемые (АД, курение, несбалансированное питание, ожирение, недостаточная физическая активность) и потенциально или частично корригируемые (гиперлипидемия, недостаточность липопротеидов высокой плотности, сахарный диабет, психоэмоциональное перенапряжение). Всего их упоминается более ста. Остановимся лишь на некоторых из них.

Атеросклероз коронарных артерий считается свойственным старшему возрасту. Однако в настоящее время все чаще появляются исследования, свидетельствующие об "омоложении" ИБС. Наиболее интенсивный рост заболеваемости наблюдается среди лиц молодого возраста. Среди пациентов до 40 лет более половины имели резкие степени сужения (III и IV) и множественное поражение коронарных артерий. Таким образом, уже в возрасте до 40 лет атеросклероз часто является причиной развития ИБС.

В более редких случаях встречаются больные старше 50 лет, у которых отмечаются минимальные атеросклеротические изменения коронарных артерий. В этом возрасте (при отсутствии специального отбора) встречаются лица, у которых крупные ветви коронарных артерий интактны. Таким образом, ИБС у большинства больных развивается независимо от возраста на фоне коронарогенного фактора, обусловленного в основном атеросклеротическим процессом в венечных артериях.

Среди множества противоречивых положений, касающихся ИБС, одно не вызывает сомнений — преобладание среди больных лиц мужского пола. В одном из крупных исследований в возрасте 30–39 лет атеросклероз коронарных артерий выявлен у 5% мужчин и у 0,5% женщин, в возрасте 40–49 лет частота атеросклероза у мужчин втрое выше, чем у женщин, в возрасте 50–59 лет у мужчин вдвое больше, после 70 лет частота атеросклероза и ИБС одинакова у обоих полов.

У женщин число заболеваний медленно нарастает в возрасте от 40 до 70 лет. При ангиографическом исследовании больных ИБС коронарные артерии оказались нормальными у 8% мужчин и 52% женщин.

По некоторым сообщениям, коронарная болезнь развивается у женщин на 8 лет позже, чем у мужчин. У женщин детородного возраста ИБС отмечается редко, причем обычно при наличии факторов риска — курение, артериальная гипертония, сахарный диабет, гиперхолестренемия, а также заболевания половой сферы. Половые различия особенно резко выступают в молодом возрасте, а с годами начинают убывать, и в пожилом возрасте оба пола страдают ИБС одинаково часто.

У женщин до 40 лет, страдающих болями в области сердца, выраженный атеросклероз крайне редок. В возрасте 41–60 лет атеросклеротические изменения у женщин встречаются почти в 3 раза реже, чем у мужчин. Несомненно, что нормальная функция яичников "защищает" женщин от атеросклероза. С возрастом проявления атеросклероза постепенно и неуклонно нарастают. У женщин в постменопаузе снижается уровень эстрогенов и одновременно повышается уровень липопротеидов низкой плотности. В одном из исследований приведены следующие данные:
В постменопаузе общий холестерин повышается на 14%, триглицериды — на 12%, липопротеиды низкой плотности — на 27%, и липропротеиды высокой плотности снижаются на 7%.
Механизм этих изменений пока точно не расшифрован.

Эстрогензамещающая терапия снижает заболеваемость и смертность от ИБС. В эксперименте на животных показано, что при приеме эстрогенов липопротеиды низкой плотности в стенке сосудов снижаются на 15%.

В возрасте старше 60 лет у лиц обоего пола имеется атеросклероз. У женщин, по сравнению с мужчинами преобладают меньшие степени сужения. Таким образом, у подавляющего большинства женщин до 50 лет практически всегда можно отвергнуть выраженный атеросклероз коронарных артерий, если отсутствуют факторы риска. У мужчин же имеется выраженный атеросклероз коронарных артерий, и они страдают ИБС в любом возрасте. Однако с годами увеличивается как частота поражения коронарных артерий, так и его степень.

Эпидемиологические исследования, проведенные в США, показали, что у 27% мужчин с гиперхолестринемией (более 250 мг%) ИБС развивается в течение ближайших 10 лет. Считается, что снижение холестерина в сыворотке крови на 1% снижает риск развития выраженной коронарной недостаточности на 2%. С введением в клиническую практику метода коронарографии была обнаружена зависимость между уровнем холестерина крови и поражением коронарных артерий.

Фиксация холестерина зависит от многих факторов, таких как интенсивность его синтеза, особенность образования ЛПНП, ЛПВП и их соотношение, темп превращения холестерина в печени, его экскреции с калом, направленность энтерогепатической циркуляции холестерина и утилизации его микрофлорой кишечника. Поднимается вопрос о возможно большей значимости различных форм дисбактериоза, как причины ускорения атеросклероза, так как при дисбактериозе выпадает одно из звеньев утилизации холестерина. Само по себе нарушение холестеринового обмена и, как следствие, гиперхолестеринемия еще не является атеросклерозом. Присоединение же инфекционного компонента, как причина дефекта стенки сосуда, дает ускорение процесса образования бляшек на стенках сосудов.

Условием отложения холестерина в сосудистой стенке является ее предшествующее повреждение инфекционным агентом. Способность эндотелия к образованию биоактивных веществ при повреждении создает условия для фиксации холестерина и нарушении регуляции сосудистого тонуса. Повреждение эндотелия увеличивает возможность проникновения холестерина, что на этапе 1 фазы может быть как-бы временным блокирующим фактором дальнейшего развития атерогенеза. Современные представления об этапах атерогенеза, по мнению некоторых исследователей, определяет необходимость обсуждения вопроса о роли холестерина в развитии атеросклероза.

Такая крайняя точка зрения высказывается Н.А.Ардамацким. Появляются и новые вопросы и, прежде всего, о развитии атеросклероза у лиц с нормальным и низким содержанием холестерина в крови. Эти вопросы инициированы генетическими исследованиями с применением современных молекулярных технологий. Учитывая данные литературы, а также наши исследования, можно сделать вывод, что уровень холестерина крови в среднем с увеличением тяжести поражения коронарных артерий возрастает, но в каждом отдельном случае он может быть подвержен значительным колебаниям. Полученные нами результаты свидетельствуют, что для суждения о глубине нарушения липидного обмена недостаточно исследования только одного показателя. Необходима более детальная информация о всех доступных в настоящее время показателях.

Связь гипертензии с изменениями коронарных артерий признается большинством исследователей. Особое внимание уделяется влиянию гипертензии на развитие атеросклероза венечных артерий сердца у женщин.

Вместе с тем, некоторые не считают гипертонию существенным фактором риска ИБС. В исследовании Kannel, которое проводились в течение 14 лет на 5000 человек, не выявлено влияния повышенного длиастолического давления на развитие ИБС.

По другим литературным данным, между гипертонией и степенью атеросклеротического повреждения существует прямая зависимость, и артериальная гипертония признается одним из трех главных независимых предикторов развития атеросклероза (наряду с курением и холестерином).

Смертность мужчин, выкуривающих 10 сигарет в день, на 18% больше, а женщин на 31% больше, чем у некурящих.

С увеличением количества выкуриваемых сигарет, смертность курящих существенно возрастает, как мужчин так и женщин. Большинство исследователей считают курение одним из основных факторов риска развития ИБС. Действие никотина на коронарные артерии сложно и связано с влиянием на уровень системного артериального давления, на внутрисердечную гемодинамику — учащение сердцебиения, увеличение ударного объема, увеличение работы левого желудочка, на липидный обмен, углеводный обмен, обмен катехоламинов, свертываемость. Большое отрицательное влияние оказывает и выделяемый при горении угарный газ (СО).

Huchard еще в 1899 году описал "табачную стенокардию". Описаны изменения электрокардиограммы под влиянием выкуривания сигарет и положительной нагрузочной пробы после курения. Однако имеются и противоположные мнения. В частности, о неясной роли курения в развитии ИБС в свое время высказался комитет экспертов ВОЗ по ишемическим заболеваниям. Были сообщения и об отсутствии кореляции с изменением коронарных артерий и числом выкуриваемых сигарет. Периодически такие работы появляются на радость курильщикам и сейчас. Курение снижает уровень ЛПВП на 12%, увеличивает уровень фибриногена плазмы и агрегацию тромбоцитов, влияет на метаболизм миокарда, изменяет функцию эндотелия и увеличивает риск вазоспазма.

Курильцики чаще болеют пневмониями, вызванными Chlamidia pulmonalis, и поэтому имеют повышенный риск развития атеросклероза от инфекционных причин.

Надо полагать, что курение не только оказывает влияние на анатомическое состояние коронарных артерий, изменяя структуру их стенки, но и способствует проявлению патофизиологических механизмов в виде возможного спазма коронарных артерий и метаболических нарушений, особенно легко возникающих на фоне выраженного в той или иной степени атеросклеротического процесса. Это, в свою очередь, усугубляет течение атеросклероза и тем самым способствует развитию значительной степени сужения сосудов, вплоть до их окклюзии.

Таким образом, курение все же является серьезным фактором риска в отношении развития выраженного атеросклероза и, следовательно, имеет значение в возникновении как ИБС, так и ее острой формы — инфаркта миокарда.

Многие исследователи считают, что недостаточная физическая активность является одним из важных факторов, способствующих развитию ИБС.

В литературе встречаются и противоположные мнения о роли физической активности в развитии ИБС. Отмечается, что важна физическая активность на протяжении всей жизни и что высокий уровень физической активности не всегда предотвращает развитие коронарной болезни. Более того, некоторые исследователи обнаруживали, что при большой физической активности инфаркт миокарда возникал чаще. Сообщалось также о более частом развитии ИБС у работников физического труда, а не умственного.

По-видимому, данный фактор действует одновременно с другими факторами риска, такими, как курение, психоэмоцональное напряжение, переедание и пр.

По данным Флемингемского исследования смертность мужчин (курящих) с массой тела на 10–20% выше идеальной оказалась в 2 раза больше по сравнению с мужчинами с идеальным весом.

Большинство авторов относит ожирение к факторам риска второго порядка. Согласно данным американских страховых компаний и некоторых эпидемиологических исследований, лица с избыточным весом живут в среднем меньше и умирают от сердечно-сосудистых катастроф чаще, чем лица с нормальным весом. Мнение о влиянии избыточного веса на развитие атеросклероза основано также на работах, указывающих, что у тучных больных чаще повышено артериальное давление, нарушен липидный обмен и свертываемость крови, а также чаще развивается диабет. У страдающих ожирением содержание триглицеридов в плазме часто повышено. Это приводит к снижению ЛПВП вследствие усиления его катаболизма. Концентрация ЛПНП также может быть повышена.

Сейчас принято определять избыточный вес по индексу массы тела (ИМТ) — отношение веса тела к квадрату роста в метрах. Оптимальное значение ИМТ — менее 25. Высокий ИМТ оказался важным прогностическим показателем смертности от сердечно-сосудистых болезней, особенно у мужчин. По данным одного из проспективных английских исследований, проводившихся 14 лет и опубликованных в 1999г., наиболее низкий уровень смертности был у здоровых и никогда не куривших людей при ИМТ в пределах 23,5–24,9 для мужчин и 22,0–23,4 для женщин.

Существуют различные мнения о влиянии алкоголя как на развитие ИБС вообще, так и атеросклероза коронарных артерий в частности. Широкие эпидемиологические и патологоанатомические исследования 60-х годов не обнаружили усиления атеросклероза у лиц, потребляющих большое количество алкоголя.

Следует сразу оговориться, что больные не всегда сообщают правдивые сведения и часто отрицают свое пристрастие к алкоголю. Очень редко сам больной добровольно сообщает об этом. Чаще эти сведения приходится получать путем расспроса родственников и длительных наводящих вопросов в беседе с пациентом. Часто больной, "опрометчиво" признавшись в чрезмерном употреблении алкоголя в одной из бесед, в другой раз начинает категорически это отрицать. Другие исследователи также сообщают, что роль алкоголя в развитии ИБС сложно оценить из-за трудности сбора индивидуальной информации.

В серии зарубежных исследований показывается, что прием алкоголя увеличивает содержание в плазме ЛПВП. К такому же заключению приходят руководители программы изучения сердца в Гонолулу. У 50% исследованных, принимавших алкоголь, отмечено увеличение ЛПВП и у 18% — снижение ЛПНП. Однако риск осложнений ИБС среди наблюдавшихся увеличился на 18% за счет подъема диастолического АД. Механизм кардиопротекторного действия алкоголя изучен недостаточно и до конца не ясен. Оно может осуществляться за счет уменьшения тромбооборазования. Алкоголь может ингибировать тромбоз и может повышать уровень фибриногена плазмы, а также снижать фибринолитическую активность. Алкоголь доказанно повышает секрецию эндотелиальных клеток тканевого активатора плазминогена. Уровень тканевого активатора плазминогена был 10.9; 9.7; 9.1; 8.1 нг/мл соответственно, при употреблении алкоголя ежедневно, раз в неделю, раз в месяц, редко, никогда. Во Франции осложнения ИБС значимо низкие, вне зависимости от уровня ЛПВП, по сравнению с другими странами. Объяснение этому "французскому парадоксу" лежит в ингибировании алкоголем агрегации тромбоцитов и в антиоксидантном эффекте красного вина. Вместе с тем, роль чрезмерного употребления спиртных напитков в развитии инфаркта миокарда, в частности, при нормальных и малоизмененных коронарных артерий для нас несомненна. Как показал ряд наших наблюдений, употребление алкоголя однократно в большом количестве нередко приводит к развитию трансмурального инфаркта миокарда, особенно у мужчин молодого возраста. По-видимому, алкоголь влияет не столько на сосудистую стенку и развитие атеросклероза, сколько на изменение метаболизма миокарда, особенно в сочетании с другими факторами риска — эмоциональным и физическим перенапряжением.

Вопрос семейного расположения к ИБС занимает большое место в эпидемиологических исследованиях. Некоторые исследователи при этом в первую очередь учитывают болезнь или смерть родственников по мужской линии. Указывается на необходимость выяснить причины смерти не только отца и матери, но также дедушки, бабушки и ближайших родственников. Имеются трудности и в связи с особенностями жизни нашего поколения — большие миграции, часто потеря связи с близкими, гибель родственников во время войн и репрессий. Отягощенная наследственность отмечалась довольно часто во всех группах больных — с разной степенью сужения коронарных артерий, при различном количестве измененных артерий, а также в группе с нормальными коронарными артериями.

Вопрос о роли "главных генов", первичных этиологических факторов, моногенном или полигенном характере атеросклероза остается открытым. Неблагоприятная в отношении атеросклероза наследственность выражается в более ранних атеросклеротических сдвигах обмена веществ и раннем возникновении ИБС, инфаркта миокарда и более тяжелом их течении. Воздействие же внешних, следовых факторов могут способствовать либо препятствовать появлению наследственных особенностей. В пределах определенных семей и изолированных сообществ эффект всякого отдельно взятого гена на чувствительность к атеросклерозу, может быть вполне серьезным, как например, мутация в гене, кодирующем рецепторы липопротеидов низкой плотности, которые вызывают гиперхолестеринемию и ранний атеросклероз. Полиморфные генетические системы служат "генетическим фоном", который повышает вероятность для определенных лиц оказаться пораженными атеросклерозом. Среди генов, ответственных за атеросклероз, выделяют гены рецепторов ЛПНП, гены рецепторов хиломикронов ("скевенджер"-рецепторы), гены рецепторов инсулина и т.д. Среди генов белков ЛП выделены гены основных апо-ЛП, ферментов, холинэстеразы; печеночной триглециридной липазы; белков сосудистой стенки (фибронектина, коллагена); коагуляционных факторов (фибриногена, протромбина) и факторов роста (инсулина, тромбоцитарных факторов роста). Эффект всякого отдельно взятого гена, кандидата на чувствительность к атеросклерозу может быть вполне серьезной, как в случае, например, мутации в гене. Взаимодействие аллельных генов, а также влияние нескольких генов на один признак может вмешиваться в идентификацию генетического компонента атеросклероза. Это указывает на существование множества генетических факторов (кроме единого гена), вовлеченных в детерминацию атеросклероза. Представленные данные позволяют отвергнуть гипотезу "главного гена".

Гомоцистеин — деметилированное производное метионина, поступающего из пищи и перерабатываемого эндогенного белка. Уровень гомоцистеина плазмы повышается при дефиците витамина В6, В12 и фолиевой кислоты. У пациентов с ИБС обнаруживается повышенный уровень гомоцистеина. Существуют врожденные причины гипергомоцистеинемии, одна из них — нарушение переноса серы. Плазменный гомоцистеин повышается у людей с гомозиготной гомоцистеинурией, редким — аутосомнымальным-рецессивным генетическим заболеванием. Приобретенные причины — дефицит витаминов В12, В6 и фолиевой кислоты, а также почечная недостаточность, гипотиреоз, псориаз, некоторые медикаменты. Выявлена связь повышенной концентрации гомоцистеина плазмы с коронарными и другими сосудистыми заболеваниями. Это подтвердило роль гомоцистеина как независмиого фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний. Концентрация гомоцистеина увеличивается у пожилых и коррелирует с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. У мужчин концентрация гомоцистеина примерно на 10% выше, чем у женщин. До менопаузы у женщин обнаруживается относительно низкие значения гомоцистеина. Существует отрицательная корреляция между постметиониновым тотальным гомоцистеином плазмы и сывороточным 17-b-эстрадиолом у женщин до менопаузы. Гомоцистеин плазмы понижается во время беременности, т.е. при состоянии, которое характеризуется повышением концентрации эстрогенов. После менопаузы концентрация гомоцистеина у женщин повышается, что является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ИБС. Около 80% общего количества гомоцистеина плазмы вступает в связь с альбумином через дисульфидный мостик. Несвязанная порция гомоцистеина существует главным образом в форме дисульфидов — Г-цистеин и Г-гомоцистин. Недавние исследование показали, что имеются субклинические и тканевые признаки недостаточного поступления фолиатов и витаминов В12 и В6, которые проявляются повышением уровня метаболитов гомоцистеина и метилмалониевой кислоты. Они сейчас рассматриваются как чувствительные и специфические индикаторы дефицита фолиатов и витамина В12. Среди обследованных 482 мужчин и женщин с гиперлипидемией у 72% был повышен уровень гомоцистеина плазмы. Другая группа исследователей, в течение 5 лет изучавшая больных после инфаркта миокарда, выявила у них значимо высокий уровень гомоцистеина плазмы. In vitro показано, что гомоцистеин, превышающий норму, оказывает прямое токсическое действие на эндотелий. Окисление гомоцистеина может приводить к образованию перекиси водорода, который способен повреждать эндотелиальные клетки. Таким образом, высокий уровень гомоцистеина лежит в основе повреждения эндотелиальных клеток, которое ведет к повышению тромбоцитарной адгезии, отложению ЛПНП в артериальной стенке, непосредственной активации коагуляционного каскада. В клиническом исследовании показано, что гомоцистеин может вызвать подавление эндотелий-зависимой дилатации артерии в ответ на изменение кровотока, и связано это, очевидно, с подавлением оксида азота.

Предполагаются и другие механизмы, которые могут привести к тромбозу — понижению выживаемости тромбоцитов, увеличение синтеза фактора V, инактивация эндотелиального антикоагулянтного протеина С или нарушение переработки и секреции фактора Виллебранда. Несмотря на то, что механизм этого фактора риска достаточно не изучен, возможно он осуществляется за счет как повреждения эндотелия так и снижения антикоагулянтной активности. Изучение корреляции между фенотипом и генотипом показало существенное влияние фолиатов на связь между мутацией в гене (С6777Т) и тотальным уровнем гомоцистеина. Наличие указанной мутации совместно с низким содержанием фолиатов в пище ведет к повышению гомоцистеина, который оказывает повреждающее действие на сосудистую стенку, что и ведет к раннему развитию атеросклероза. На уровне современных знаний можно заключить, что высокие концентрации гомоцистеина в плазме — это самостоятельный фактор риска атеросклероза у пожилых людей. Причины повышения концентрации гомоцистеина сложны и, вероятно, имеют отношение к субоптимальному витаминному статусу и к дисфункции почек. Возможные механизмы изменения сосудов остаются неясными, если вообще о них что либо известно, но вероятно они обусловлены повреждением эндотелия.

Сахарный диабет в индустриально развитых странах приобретает все большее распространение. Считается, что среди пожилых людей более 20% имеют сахарный диабет II типа. Сахарный диабет сопровождается гиперлипидемией, артериальной гипертонией, гиперинсулинемией, нарушением коагулящии, дисфункцией эндотелия и тромбоцитов. Каждый из этих патофизиологических феноменов является фактором риска атеросклероза и ИБС, а в комплексе представляют многократную опасность. При диабете нарушаются все виды обмена в связи с изменением синтеза и активации ряда ферментов. Прежде всего нарушается проникновение глюкозы в клетку и усвоение ее в клетке. Далее усиливается синтез глюкозы из аминокислот в связи с растормаживанием ферментов глюконеогенеза, что еще более усиливает гипергликемию. Периферическая резистентность к инсулину понижает активность связанной с эндотелием липопротеинлипазы. В крови повышается уровень ЛПОНП, ЛПНП и снижается ЛПВП. Усиливается окисление и гликолизирование ЛП. Одновременно возникает предрасположенность к коагуляции. Усиливается агрегация и адгезия тромбоцитов. Сахарный диабет независимо от пола и возраста чрезвычайно повышает риск развития атеросклероза и ИБС.