Неизменённые молочные железы в рентгенологическом изображении

Рентгенологическая картина отражает морфологическое строение молочной железы, по эмбриологическому строению представляющее собой производное кожи. С точки зрения анатомии молочная железа – сложный альвеолярно-трубчатый орган, состоящий из 15-24 долей и нескольких сотен долек. Конусовидные дли молочной железы, окружённые рыхлой соединительной тканью и небольшим количеством жировой клетчатки, состоят из множества долек, также отделённых друг от друга соединительной тканью. Молочная железа пронизана сетью млечных протоков. Каждая доля имеет свой выводной молочный проток (ductus lactiferus), направляющийся от верхушки доли к соску. Выводные молочные протоки открываются на верхушке соска в виде 8-14 выводных отверстий (pori lactiferi) диаметром 0,2-0,3 мм. Число молочных протоков превышает число молочных отверстий, так как некоторые протоки перед впадением в молочное отверстие сливаются между собой.

В глубине молочной железы молочные протоки ветвятся, сначала дихотомически, а далее древовидно. От главного выводного протока каждой доли отходят наиболее крупные ветви первого порядка (ductus primarius), от них под углом 45-90 градусов - ветви второго порядка, расположенные между дольками (rami interlobulares); их количество в разных молочных железах неодинаково. Ветви второго порядка делятся на ветви третьего порядка, залегающие под дольками железы (поддольковые, rami sublobulares). Их количество также непостоянно. Внутри маленькой дольки железы поддольковые протоки делятся на 2-3 ветви четвертого порядка – дольковые протоки (rami lobulares), далее разветвляющиеся на четыре ветви пятого порядка (rami intralobulares), которые, в свою очередь, делятся на мелкие вставочные веточки (rami intercalares), заканчивающиеся железистыми альвеолами (ductuli alveolares lactiferi). Множество долек вокруг выводного протока второго порядка образуют крупных размеров долю с выводным протоком ветвью первого порядка. Конвергируя, они образуют несколько основных выходных протоков (ductus lactiferous), которые выходят на наружной поверхности соска в виде 8-14 выводных отверстий (pori lactiferi 0,2-0,3 мм). Таким образом, вся система выводных протоков молочных желёз представляется в следующем виде:

• основной млечный проток - ductus lactiferus
• ветви первого порядка - ductus primarius
• ветви второго порядка (междольковые) - rami interlobulares
• ветви третьего порядка (поддольковые) – rami sublobulares
• дольковый проток четвёртого порядка - ductus lobulares
• внутридольковый проток пятого порядка - ductus intralobulares
• протоки вставочных отделов - ductus intercalares
• альвеола молочной железы - alveola lactifera

Паренхима железы тесно связана с разветвлениями протоков анатомически и функционально, что имеет значение в условиях патологии и в хирургической практике. Ветвление основного протока варьирует, поэтому при развитии патологического процесса степень участия в нём той или иной ветви различна. Рентгенологическая картина млечных протоков своеобразна, индивидуальна, однако общие признаки позволяют проводить диагностику. Длина основного протока на рентгенологическом изображении варьирует от 0,5 до 5 см, его ширина – от 0,15 до 1,0 см. В зависимости от характера и места отхождения ветвей различают 4 типа ветвления протоков:

• Магистральный, характеризующийся длинным стволом и постепенным отхождением вторичных ветвей (21%);
• Рассыпной – основной ствол короткий, вторичные ветви отходят почти в одном месте (67,1%);
• Раздвоенный – характерно раздвоение основного выводного протока с отхождением вторичных ветвей аналогично таковому при магистральном типе ветвления (7%);
• Петлистый – сплошная крупно- и мелкопетлистая сеть протоков, основная магистраль практически отсутствует (4,9%).

Альвеолы молочной железы выстланы кубическим, протоки – цилиндрическим эпителием, в районе выводных отверстий соска переходящим в многослойный плоский эпителий. Соединительная ткань молочной железы представлена двумя типами – опорной и ложевой (мантильной) тканью. Опорная ткань располагается между двумя долями и дольками и входит в систему поддерживающей связки Купера, между ацинусами располагается ложевая ткань.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется в основном внутренней грудной (a.mammaria interna, ветвь a.subclavia) и боковой грудной (a.thoracica lateralis, ветвь a.axillaris) артериями. Задняя поверхность железы снабжается кровью от проникающих в неё тонких ветвей межрёберных артерий (rami a.intercostales, от третьей до седьмой). Все артерии анастомозируют между собой и окружают железистые дольки и протоки артериальной сетью. Глубокие вены сопровождают артерии и вливаются в подмышечную и надключичную вены, во внутреннюю грудную и верхнюю полую вену. Поверхностные вены образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной.

Лимфоотток осуществляется несколькими сетями лимфатических сосудов. В области соска и его поля лимфатические сосуды образуют густую сеть, широко анастамозирующую с лимфатическими сосудами противоположной молочной железы и с такой же сетью, расположенной более глубоко, между дольками железы. Кроме того, имеется несколько путей, отводящих лимфу от молочных желёз и играющих большую роль в распространении патологических процессов. Основной путь движения лимфы идёт от латеральной части железы к подмышечным лимфатическим узлам. Добавочные пути анастомозируют друг с другом и с лимфатическими путями плевры, поддиафрагмального пространства и печени. При этом одна часть лимфатических сосудов направляется через толщу большой грудной мышцы к глубоким подмышечным лимфатическим узлам, лежащим под малой грудной мышцей; другая часть сосудов (между большой и малой грудной мышцей) направляется к подключичным узлам. Часть сосудов попадает в надключичную область, минуя подключичную, чем объясняется поражения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подключичных. Лимфатические сосуды, отходящие от железы с медиальной стороны, впадают в грудинные узлы вдоль внутренней грудной артерии, а также в подмышечные узлы противоположной стороны. Имеются также лимфатические сосуды, направляющиеся в надчревную область и анастомозирующие с сосудами плевры, поддиафрагмального пространства и печени.

Иннервация молочной железы обеспечивается за счёт шейного и плечевых сплетений, межрёберных нервов, а также части симпатического нервного ствола. Волокна симпатических нервов достигают молочной железы по кровеносным сосудам. Нервы молочной железы относятся как к мякотным, так и безмякотным. Последние построены по типу ремаковских ядросодержащих нервных волокон и иннервируют в основном млечные протоки. Мякотные же волокна иннервируют сосуды. Вокруг долек железы оба вида волокон образуют крупнопетлистую нервную сеть, от которой отдельные ветви ведут к сосудам, молочным протокам и гладкомышечным волокнам. Часть этих ветвей образует междолевое нервное сплетение, а отходящие от него нервные волокна формируют межальвеолярное сплетение, веточки которого проникают через оболочки альвеол, образуя здесь густую сеть. При этом они достигают наружной поверхности железистого эпителия, обуславливая его секрецию. Внутрь клеток концевые нервные аппараты не поникают. Двигательные нервные волокна иннервируют мышцы, сосуды и молочные протоки. Чувствительные волокна образуют вдоль протоков густые сплетения. Перед своим окончанием они становятся безмякотными и заканчиваются клетками, состоящими из варикозно расширенных нитей, окружённых капсулой.

Молочная железа подвержена циклическим изменениям. При гистологическом исследовании молочной железы в пролиферативной фазе менструального цикла обнаруживают небольшие дольки, включающие 8-40 протоков; редкие фигуры митозов в эпителии; в строме – небольшое количество лимфоцитарных и плазмоцитарных инфильтратов.

Во время секреторной фазы менструального цикла в дольках увеличивается количество терминальных протоков, выражены вакуолизация базального эпителия, отёк стромы, увеличено количество лимфоцитарных инфильтратов, митотическая активность эпителия повышена.

В постменструальный период ткань долек претерпевает обратное развитие, междольковый коллаген уплотняется и гиалинизируется. В эпителиальных клетках отсутствуют вакуоли и фигуры митоза, отмечают гиперплазию эластичных волокон. Динамика изменений эпителия молочных желёз связана с тем, что эта ткань – мишень для половых стероидных гормонов: эстрогена и прогестерона.

Описанные изменения находят отражение в клинической картине. Перед менструацией развивается пролиферация железистых элементов, ткани набухают, молочная железа становится рыхлой, отёчной. После менструации эти явления регрессируют. Оптимальное время обследования – 1-я фаза менструального цикла с 5-6 по 12-14 день от начала менструации.

Состояние молочной железы, как правило, отражает возраст женщины и соответствующий гормональный фон, обусловливающий степень развития железистой ткани. В жизни женщины различают три основных периода:

• Детородный до 45 лет
• Климактерический 45-55 лет
• Старческий

В детородном периоде молочные железы подвержены наибольшим изменениям и различаются по количеству железистой ткани, что характеризуется следующим образом:
- Резко выраженная, хорошо развитая железистая ткань;
- Умеренно выраженная железистая ткань, когда соотношение «плотных структур», формирующих молочную железу, и жировой ткани приблизительно одинаково;
- Нерезко выраженная железистая ткань – преобладание жировой ткани над «плотными структурами».

На рентгенограммах различают:
- сосок;
- ареолу;
- кожу;
- сосуды;
- соединительно-тканные структуры;
- подкожно-жировую клетчатку;
- железистую ткань.

Ширина теневой полоски кожи примерно одинакова и составляет 2 мм, увеличиваясь в области ареолы и соска. Премаммарное пространство представлено жировой тканью с соединительнотканными перегородками (связки Купера). Ширина жировой полосы зависит от возраста женщины и состояния железистой ткани; в молодом возрасте она не превышает 2 см, с нарастанием инволютнивных изменений увеличивается, при полной инволюции жировая полоса сливается с остальной массой железы. На фоне жировой ткани видны тени вен. Артерии обычно видны при отложении солей кальция в их стенках. Количество вен и их диаметр, как правило, симметричны. В 20-25% случаев заметна ассиметрия сосудистого рисунка; «гиперваскуляризация» может быть одним из признаков гиперпластических процессов. За подкожно-жировым слоем дифференцируется «тело» молочной железы в виде треугольника или полуовала – соединительнотканно-железистый комплекс с преобладанием соединительнотканных элементов с млечными протоками, сосудами и дольками, образующими неоднородность структуры, выраженную тенями разнообразного положения, величины и формы. Многообразие структурных типов неизменённых молочных желёз определяет трудности дифференциальной диагностики. Систематизация различных вариантов рентгенологического изображения молочной железы помогает установить закономерности, отражающие постепенную смену структурных типов в течение жизни женщины в зависимости от функциональной активности молочной железы: при высокой гормональной активности железистая ткань хорошо развита, при снижении гормонального фона железистой ткани значительно меньше.

В период беременности и лактации молочные железы сильно изменяются, что делает бессмысленным (из-за плотного фона) и опасным (из-за дозовой нагрузки) их рентгенологическое обследование.

При естественном угасании физиологических функций с возрастом наступают инволютивные изменения молочной железы по одному из двух типов: жировому (чаще) или фиброзному. На фоне жировой инволюции диагностика малых начальных изменений в молочной железе не представляет труда. Трактовка изменений на плотном фоне фиброзной инволюции сложнее, поскольку её структура неоднородна за счёт чередования фиброзных и жировых участков.

При допплеросонографии молочной железы здоровых женщин в различных возрастных группах выявляют:
- равномерное распределение мелких сосудов по всей паренхиме железы;
- «пилообразный» и «артериальный» тип допплеровских кривых;
- вариабельность показателей линейного и объёмного кровотока в зависимости от возрастных особенностей и функционального состояния молочных желёз с тенденцией к увеличению показателей в предменструальный период в детородном возрасте и к снижению – после менопаузы.

В среднем в неизменённых молочных железах диаметр артерий колеблется от 0,5 до 1,1 мм, максимальная скорость кровотока – от 0,08 до 0,12 м/с, объёмный кровоток – от 0,01 до 0,014 л/мин. По литературным данным, в возрастной группе старше 50 лет частота встречаемости допплеровских кривых с низкими индексами сопротивления и ускорения увеличивается при склерозировании артерий, видимых на обзорных рентгенограммах. При беременности и лактации кровоснабжение молочных желёз усиливается, что отражает увеличение общего количества сосудов в молочных железах; увеличение максимальных значений линейной скорости кровотока до 0,25 м/с и объёмного кровотока до 0,03 л/мин. В целом для всей «нормы» характерны:
- «пилообразные» кривые с низким индексом сопротивления и систолическим ускорением, превышающем диастолическое.
- «артериальные» кривые с высоким индексом сопротивления и ускорением, практически не различающимся во время систолы и диастолы.

Нормальные венозные допплеровские кривые характеризуются отсутствием систоло-диастолических колебаний.

При беременности и лактации отмечают выраженную перфузию молочных желёз как за счёт роста общего количества артериальных сосудов, так и вследствие троекратного увеличения линейного и объёмного кровотока.

При сочетании в молочной железе жировой и фиброзной ткани следует определять это состояние в зависимости от возраста женщины либо как фиброзно-жировой вариант инволюции ( у женщин в возрасте старше 60 лет), либо как нарастание инволютивных изменений, когда ещё сохраняется часть соединительнотканно-железистого комплекса ( в более раннем возрасте).

МАММОЛОГИЯ, Национальное руководство. Российская Ассоциация Маммологов. 2008.