ФАКТОРЫ РИСКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Данный вид опухоли зависит от пола: он не характерен для мужчин, которые заболевают менее чем в 1% случаев.
Выделяют множество факторов риска РМЖ:
гормональные факторы
- эндогенные (раннее менархе, поздняя менопауза, отсутствие родов или поздние первые роды),
- экзогенные – заместительная гормональная терапия (ЗГТ), приём оральных контрацептивов;
факторы окружающей среды и образ жизни:
- радиация
- географические факторы
- питание
- алкоголь
индивидуальный анамнез:
- возраст
- ранее перенесённый РМЖ или рак яичников;
предшествующие заболевания молочной железы:
- доброкачественные пролиферативные заболевания с атипией клеток,
- карцинома in situ;
семейный анамнез.

Гормональные факторы

Молочная железа – гормонально-зависимый орган. Основное развитие железы, происходящее в пубертатный период, при становлении менструальной функции, в период, когда железа становится полностью функционально и морфологически зрелой, во время беременности и лактации и последующая её инволюция в менопаузе регулируются множеством гормонов и факторов роста, ответственных за её структурные и биологические параметры в эти периоды.
Этиология РМЖ тесно связана с репродуктивным анамнезом женщины и продолжительностью воздействия на эпителий молочной железы стероидных гормонов яичников.

Эндогенные гормональные влияния
Такие факторы риска, как возраст менархе и менопаузы, известны дольше других и чаще всего влияют на развитие опухоли. Риск РМЖ уменьшается примерно на 5% за каждый год, на который задерживается менархе. При этом риск не ограничивается возрастом как таковым, а учитывается интервал между временем первой менструации и установлением регулярных овуляторных циклов (чем интервал короче, тем выше риск). Установлено, что примерно у 1/3 девушек в первые 3-5 лет после менархе преобладают ановуляторные менструальные циклы. Регулярный овуляторный цикл связан с максимальным воздействием гормонов яичников на эпителий железы. Раннее менархе (до 12 лет) повышает, позднее менархе (после 14 лет) уменьшает риск РМЖ.
Возраст менопаузы имеет значение, сравнимое с возрастом менархе, т.е. каждый год, на который задерживается менопауза, риск заболевания повышается на 5-10%.
При позднем наступлении менопаузы (после 55 лет), риск РМЖ в 2 раза выше, чем при раннем её наступлении (до 45 лет). У женщин с искусственной менопаузой после двусторонней овариэктомии до 45 лет риск вдвое меньше, чем у лиц с естественной менопаузой в 55 лет и старше. Уменьшение риска РМЖ при ранней менопаузе связывают со снижением пролиферации клеток железы в отсутствие менструальных циклов и с уменьшением активности эстрогенов в этот период.
У нерожавших женщин риск РМЖ выше, чем у рожавших, в 1,4 раза. При этом имеют значение возраст во время первых родов, интервал между менархе и первыми родами, а также длительность лактации.

Интервал между менархе и первыми родами считают решающим в оценке риска (чем меньше интервал, тем меньше риск). Во многих исследованиях установлено, что у женщин, родивших до 25 лет, риск уменьшается по сравнению с нерожавшими или женщинами, родившими первого ребёнка после 30 лет; дополнительные беременности ассоциируются с уменьшением риска развития опухоли. При этом беременность имеет двойное влияние на риск – кратковременное его повышение, связанное, возможно, с высокой активностью циркулирующих эстрогенов и прогестерона в этот период, за которым следует продолжительное и постоянное снижение риска. Продолжительное уменьшение риска частично объясняют более низкой активностью стероидных гормонов во время нормальных менструальных циклов после первой беременности по сравнению с теми же показателями до беременности.
Лактация, которая ассоциируется с ановуляцией, также может уменьшать риск РМЖ. Степень защиты, связанная с ановуляцией, чётко установлена более 10 лет назад. В развитых странах длительную лактацию до недавнего времени не считали нормой. Установлено, что лактация уменьшает риск РМЖ в зависимости от её длительности. В большом международном исследовании, включавшем 30 стран, показано, что при грудном вскармливании в течение 12 мес риск РМЖ уменьшается на 4,3%.

Абрты увеличивают риск РМЖ.

Экзогенные гормональные влияния

Экзогенное влияние гормонов включает ЗГТ в период пери- и постменопаузы, а также применение оральных контрацептивов.

ЗГТ эстрогенами или комбинированными эстроген-гестагенными препаратами весьма эффективна для смягчения симптомов климакса, её применяют уже более 50 лет. Предполагают, что она играет весьма важную роль в профилактике болезней и увеличивает продолжительность жизни. Некоторые исследования показали, что ЗГТ помогает снизить смертность в пожилом возрасте; отмечено также общее снижение смертности от рака у женщин, применявших ЗГТ. Данные о связи РМЖ и ЗГТ, особенно при применении комбинированных препаратов ЗГТ, довольно противоречивы. При этом в большинстве исследований отмечается незначительное повышение риска РМЖ при её применении.

Анализ данных 51 эпидемиологического исследования с включением 52 705 женщин с РМЖ и 108 411 женщин из контрольной группы, не получавших ЗГТ, показал что RR* увеличивается на 1,023 с каждым годом приёма заместительных гормональных препаратов. Для получавших ЗГТ более 5 лет RR = 1,35. При длительном применении ЗГТ риск выше. В рамках одной и той же популяции это примерно соответствует росту RR с каждым годом отсроченной менопаузы после 50 лет у тех, кто не получает ЗГТ. Среди обследованных женщин 80% принимали чистые эстрогенные препараты, а 20% - комбинированную ЗГТ.

Повышение риска с приёмом комбинированных (эстрогены + прогестины) препаратов связано больше, чем с приёмом чистых эстрогенов.

Более точные заключения требуют дальнейших исследований.

Как установлено, после прекращения ЗГТ риск возникновения РМЖ снижается, а затем почти полностью исчезает в течение 5 лет. Эти данные весьма интересны, поскольку влияние репродуктивных факторов, например, позднего климакса, не проявляет тенденции к снижению с течением времени.

Широко распространённые комбинированные оральные контрацептивы содержат синтетические эстрогены (местранол, который метаболизируется в этинил-эстрадиол), прогестерон и их производные. Большинство исследователей не отмечают существенного повышения риска заболевания даже при длительном (более 10 лет) приёме комбинированных оральных контрацептивов. Однако имеются данные о повышении риска РМЖ при начале приёма комбинированных оральных контрацептивов в молодом возрасте - до 20 лет (RR=1,54); если приём комбинированных оральных контрацептивов начинают после 20 лет, RR=1,13.


*RR (relative risk) – относительный риск, сила связи между воздействием фактора и заболеванием), отношение заболеваемости среди лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию того или иного фактора риска. При RR > 1 вероятность заболевания в исследуемой группе выше; при RR< 1 – ниже.


Факторы риска окружающей среды и образ жизни.

Географические факторы риска и питание

Заболеваемость РМЖ в мире значительно различается в зависимости от географических факторов. При этом наблюдается характерная особенность: чем выше социально-экономический уровень развития страны, тем выше заболеваемость. Наиболее существенная разница между США, Западной Европой и Юго-Восточной Азией. В США заболеваемость в 5 раз выше, чем в Японии. Однако при обследовании мигрантов из Японии в США установлено, что риск заболевания во втором поколении аналогичен риску у коренного населения.

Различия в заболеваемости, по-видимому, связаны с факторами окружающей среды, образом жизни и особенностями питания. Жители Азии употребляют в пищу много риса, морепродуктов, овощей, фруктов, зелёного чая, а для рациона западноевропейских стран характерно большое количество мяса и жиров. Выявлена некоторая зависимость между высококалорийным питанием с большим содержанием животных, насыщенных жиров и повышением риска РМЖ, однако полностью эти данные не подтверждены.

Характер питания может быть косвенным фактором влияния эндогенного гормонального фона на повышение риска РМЖ. Следствием калорийного питания с большим содержанием жиров обычно бывает избыточная масса тела и ожирение. Жировая ткань – источник образования эстрогенов, так как она богата ферментом ароматазой, которая преобразовывает андростендион в эстрон. При ожирении избыточное количество эстрогенов депонируется в жировой ткани, приводя к гиперэстрогении и повышению риска РМЖ.

Ожирение, наступающее после климакса, очень слабо влияет на риск РМЖ (RR = 1,1-1,9)

Роль специфических продуктов питания в патогенезе РМЖ точно не установлена.

Ограничение употребляемых в пищу жиров до 25% и замена насыщенных жиров мононенасыщенными способствует уменьшению риска развития РМЖ, других опухолей, а также сердечно-сосудистых заболеваний. Профилактика избыточной массы тела также уменьшает риск заболевания.

Физическая активность тоже сопряжена с меньшим риском развития РМЖ, что, возможно, также связано с воздействием на гормональный метаболизм. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), гиподинамия вызывает примерно 10-16% всех случаев РМЖ во всех странах мира.

Алкоголь

Установлена достоверная прямая связь между употреблением спиртных напитков и развитием РМЖ. Результаты исследований свидетельствуют о повышении RR РМЖ на 30% у женщин, употребляющих алкоголь.

Умеренное или частое употребление алкоголя (более 1-2 раз в день) повышает риск заболевания в 1,5-2 раза по сравнению с непьющими. Ежедневный приём 15-30 г алкоголя значительно повышает активность эстрогенов в сыворотке крови. Данный факт подтверждает механизм увеличения риска заболевания.

Как предполагают, доза принимаемого алкоголя коррелирует со степенью риска в большей степени, чем длительность приёма.

Радиация

Данные о канцерогенности ионизирующей радиации получены в результате наблюдения за больными, подвергшимися облучению грудной клетки в молодом возрасте с терапевтической целью или при частых флуорографических исследованиях, а также при обследовании выживших после атомной бомбардировки Хиросимы и Нагасаки.

Установлено, что после атомной бомбардировки Хиросимы и Нагасаки чаще заболевали женщины, получившие дозу излучения более 10 рад в возрасте до 30-35 лет; среди лиц, подвергшихся радиации после 35 лет, учащение случаев рака не обнаружено. При анализе результатов обследования лиц, страдавших туберкулёзом, которым часто проводили флюорографическое исследование, установлено, что максимальным был риск у женщин, впервые обследованных в возрасте 10-14 лет, тогда как у обследованных после 35 лет роста риска не отмечали.

Среди женщин, получавших лучевую терапию по поводу болезни Ходжкина с включением в поле облучения молочных желёз, выявлено увеличение частоты РМЖ через 15 лет после окончание лечения. При этом у 22% из них выявлен синхронный или метахронный рак обеих молочных желёз. По данным исследователей из Стэнфордского университета (США), наиболее высок риск (RR=39) у лиц, облучённых в молодом и детском возрасте (от 10 до 29 лет); при облучении в 20-29 лет RR=15; после облучения в 30 лет RR не повышается.

Приведённые данные наглядно демонстрируют меняющуюся в зависимости от возраста чувствительность молочной железы к радиации, что убеждает в безопасности маммографического скрининга; выполнять его до 35 лет рекомендуют редко. После 35 лет железа вполне устойчива к радиации, и риск проводимого рентгенологического исследования минимален.

Индивидуальный анамнез

Возраст

РМЖ крайне редко случается у женщин моложе 20 лет и редко до 30 лет. Рост заболеваемости начинается среди женщин старше 20 лет, резко возрастая к 50 годам (время наступления менопаузы), после чего он значительно замедляется. Так, в 2005 году в России в возрастной группе от 30 до 34 лет заболеваемость составила 13,3 на 100 000 человек, а в группе от 50 до 54 лет 119,6 на 100 000.

Резкий рост заболеваемости в репродуктивный период и снижение после менопаузы подтверждают, что этиология РМЖ зависит от активности яичников. При других видах рака наблюдается прямо пропорциональный возрасту рост заболеваемости. Не прекращающийся и после менопаузы рост заболеваемости, хотя и низкими темпами, объясняют продолжающимся образованием эстрогенов после менопаузы в результате ароматизации андрогенов надпочечников в жировых клетках.

Ранее перенесённый рак молочной железы

Установлено, что у лиц, получавших лечение по поводу РМЖ, риск развития рака второй железы довольно высок и повышается на 0,5-1% с каждым последующим годом жизни.

МАММОЛОГИЯ, Национальное руководство. Российская Ассоциация Маммологов. 2008.