Четыре фазы восстановления после инсульта — и что делать во время каждой

• Сверхострая —> Острая —> Подострая —> Хроническая

Существует два способа описать их:

1. Единая временная линия.
2. «Уникальная» временная линия, которая отражает восстановление отдельных людей, перенесших инсульт.

Оба подхода полезны.

Единая временная линия

Единая временная линия — это усредненный процесс восстановления после инсульта. Она дает общее представление о том, на каком этапе восстановления находится перенесший инсульт. Если человек говорит: «Инсульт был у меня семь месяцев назад», — то врачи и терапевты могут сделать определенные предположения о том, на какой стадии восстановления он находится. Единая временная линия также полезна в исследованиях, в частности, для определения группы перенесших инсульт, которым проводится лечение. Например, исследование может включать «людей, у которых прошло 3—5 месяцев после инсульта».

Четыре стадии инсульта на единой временной линии выглядят так:

1. Сверхострая: 6 часов от первых симптомов.
2. Острая: первые 7 дней.
3. Подострая: после первых 7 дней до 3 месяцев.
4. Хроническая: после 3 месяцев до конца жизни.

«Уникальная» временная линия

«Уникальная» временная линия основана на исследованиях с использованием сканирования головного мозга людей, перенесших инсульт. Данные научные изыскания показывают, что каждый инсульт протекает по-своему. Люди, перенесшие инсульт, входят в определенные фазы восстановления и выходят из них в разное время.

Выбор наилучшего варианта стратегии отчасти зависит от того, на каком этапе восстановления находится переживший инсульт. Каждая стратегия работает на определенной стадии.

Выяснение того, в какой фазе пребывает перенесший инсульт, часто является вопросом простого наблюдения. То, как двигается тело, позволяет понять, что происходит в мозге. Сам переживший инсульт и окружающие способны помочь определить стадию восстановления после болезни.

Сверхострая фаза

При обеих формах временной линии сверхострая стадия одинакова: от первых симптомов до 6 часов после инсульта.

Как только обнаруживается первый симптом, время пошло! Некоторые перенесшие инсульт не получают экстренной помощи в течение сверхострого периода. Это печально, потому что это единственный период, в который можно использовать агрессивный лекарственный препарат, разрушающий тромб. Данное лекарственное средство, называющееся ТАП (тканевой активатор плазминогена), является тромболитиком («тромбо» — тромб, «литик» — разрушающий). (Внимание: ТАП противопоказан при геморрагических инсультах.) Восстановление у перенесших инсульт, которые получают ТАП, обычно происходит лучше и быстрее. Именно поэтому жизненно важно распознавание инсульта и получение экстренной помощи. Чем скорее перенесший инсульт сможет добраться до больницы, тем больше у него шансов получить ТАП. Буквально: время — это мозг. Другие медицинские вмешательства, которые могут спасти мозг, также осуществляются в эту фазу. Оказание неотложной медицинской помощи существенно не только для спасения как можно большего количества мозга, часто это имеет огромное значение для спасения жизни перенесшего инсульт.

Какова лучшая стратегия восстановления во время сверхострой фазы?

Самое важное, что могут сделать перенесший инсульт и его опекуны, чтобы помочь восстановлению, — как можно скорее обратиться за неотложной медицинской помощью. Позвоните по номеру 911. Потерянное время — это потерянный мозг. В течение этого периода не происходит никакого восстановления. Если пациент в сознании, медработники могут провести тесты на движения, которые дадут информацию о степени поражения в результате инсульта. Однако на этой стадии следует сосредоточиться прежде всего на двух задачах:

1. Спасение жизни пациента.
2. Спасение как можно большего количества мозга.

Острая фаза

Во время острой фазы в мозге появляются две области.

Ядро:

• убито инсультом;
• все его нейроны (нервные клетки) мертвы;
• не имеет никаких шансов на перестройку мозга (нейропластичность);
• образует в мозге полость, которая заполняется жидкостью.

Пенумбра:

• намного больше, чем ядро;
• представляет миллиарды и миллиарды нейронов;
• жива, но едва-едва;
• в итоге станет полезной или бесполезной областью мозга в зависимости от того, что делается во время реабилитации.

Инсульт вызывает прекращение кровоснабжения ядра и пенумбры, так как кровеносные сосуды или закупорены (при инсульте с закупоркой сосудов), или разорваны (при инсульте с кровоизлиянием).

Остановка кровоснабжения приводит к смерти ядра. Пенумбра остается живой, но едва-едва. Поскольку главный кровеносный сосуд (по крайней мере, временно) не работает, пенумбра использует меньшие кровеносные сосуды для продолжения жизни. Нейроны в пенумбре получают достаточно крови, чтобы не погибнуть во время острой фазы, но меньше, чем нужно. Из-за пониженного кровоснабжения нейроны в пенумбре не в состоянии выполнять свою работу.

Но для миллиардов нейронов в пенумбре есть еще одна проблема.

Повреждение любой части тела приводит к тому, что многие системы организма приходят на помощь пострадавшей области. Вспомните опухлость, вызванную подвернутой лодыжкой или ушибленной рукой. То же самое происходит с пенумброй после инсульта. В нее поступают кальций, катаболические ферменты, свободные радикалы, оксид азота и другие химические вещества. И эта зона оказывается залитой «метаболическим супом», предназначенным для содействия выздоровлению, что и вызывает набухание. Хотя такая смесь химических веществ помогает в выздоровлении, она обеспечивает скудную среду для работы нейронов.

Таким образом, пенумбра испытывает две проблемы, вызванные инсультом:

1. Недостаточное кровоснабжение.
2. Смесь химических веществ, мешающих функционированию нейронов.

Эти два фактора приводят в бездействие большую область мозга (пенумбру). Нейроны в ней живы, но «оглушены». Для обозначения данного явления используется специальный термин «кортикальный шок». У многих перенесших инсульт это приводит к параличу. Но паралич во время острой фазы необязательно будет постоянным. У некоторых переживших инсульт нейроны пенумбры снова начинают работать. Восстановление пенумбры происходит на следующем этапе — в под острой фазе.

Какова стратегия восстановления во время острой фазы?

Интенсивная терапия во время острой фазы — это плохая идея.

Во время острой фазы мозг остается в очень болезненном состоянии. Нейроны пенумбры особенно уязвимы. Рассмотрим исследования на животных, у которых вызывали инсульт. У тех из них, кого заставляли выполнять слишком много заданий через короткий промежуток времени после инсульта, поражение мозга усиливалось. В исследованиях на людях результаты интенсивной реабилитации (большое количество нагрузок вскоре после инсульта) в лучшем случае были неоднозначными. Ученые продолжают искать ответ на вопрос: «Какие нагрузки будут чрезмерными во время острой фазы?» И пока он не найден, правила просты:

• следуйте рекомендациям врачей;
• прислушивайтесь к советам терапевтов и медсестер;
• не напрягайтесь.

Интенсивные усилия во время острой фазы повредят восстановлению. Но это не означает, что никакой терапии не должно быть. Многим больным врачи прописывают постельный режим в течение первых 2-3 дней после инсульта. Однако даже в это время начинается лечение. Врачи часто делают пассивные (без какого-либо усилия пациента) движения перенесшему инсульт, то есть перемещают его конечности по их амплитуде движения. Эти действия помогут сохранить длину мышц и здоровье суставов.

Как только врач отменит постельный режим, терапевты будут использовать собственные клинические оценки, чтобы осторожно и безопасно восстановить движения пережившего инсульт. Во время острой фазы большая часть терапии проводится «у койки больного» (в комнате пациента). Терапевты начинают бережное восстановление движений. Врачи, которые работают с пациентами в острой фазе, часто описывают свой подход к лечению простой фразой: «Мы делаем то, что пациент может делать безопасно».

Прежде чем проводить терапию в острой фазе, врачи проверят:

• способность здраво рассуждать и понимание правил безопасности;
• способность выполнять команды;
• ориентацию во времени и пространстве (например, «Где вы находитесь? Кто я? Какое сейчас время суток, сезон» и т. д.?) (Многие пациенты могут чувствовать себя оскорбленными из-за таких простых вопросов; однако они важны для установления степени безопасности терапии.);
• память;
• способность решать задачи;
• зрение;
• способность активно двигать конечностями (амплитуду активных движений, или ААД);
• силу;
• тонкую двигательную координацию;
• ощущения.

После проведения оценки лечение начинается с очень простых движений и действий. Например, если это будет безопасно, то врачи помогут перенесшим инсульт:

• дотягиваться до объектов, трогать или брать их рукой/кистью с больной стороны;
• садиться на край кровати;
• менять положение с сидячего на стоячее;
• ходить.

Во время острой фазы внимательно прислушивайтесь к рекомендациям терапевтов. Терапевты, так же как врачи и медсестры, посоветуют вам, какие стратегии восстановления следует использовать. Опекуны тоже могут быть полезны, действуя по совету терапевта, когда перенесший инсульт наиболее активен. Работа опекуна может включать все что угодно — от разговора с перенесшим инсульт до поощрения его выполнить основные движения (например, разжать и сжать руку).

Кроме того, опекуны имеют большое значение для восстановления во время острой фазы, поскольку они нередко проводят с перенесшим инсульт много часов в день и могут сообщить врачам об изменениях в его способности двигаться. Например, человек после инсульта вообще не способен согнуть локоть в понедельник. Затем — без каких-либо упражнений — в среду он может согнуть локоть на несколько градусов. Это явление известно как спонтанное выздоровление, и его крайне важно распознать по двум причинам:

1. Это признак подострой фазы (которая обсуждается далее).
2. Это указывает на то, когда можно начинать действительно трудную и эффективную работу.

Если вы ухаживаете за перенесшим инсульт и наблюдаете спонтанное выздоровление, сообщите об этом врачу! Самая В8.ЖН8.Я фаза восстановления (подострая) началась!

Подострая фаза

Для многих людей, перенесших инсульт, подострая фаза — это время большой надежды. На этой стадии отмечается огромный приток нейронов, который позволяет пережившему инсульт выздоравливать в быстром темпе. Значительная часть восстановления считается спонтанным выздоровлением (существенным восстановлением с небольшим усилием). Причина этого быстрого спонтанного выздоровления состоит в том, что нейроны, которые были «отключены», снова «включаются». У некоторых перенесших инсульт во время подострой фазы отмечается почти полное восстановление. Другие пережившие инсульт не столь удачливы. Им требуется больше времени, чтобы вновь «включить» нейроны, так как у них есть одна проблема с пенумброй.

Проблема с пенумброй

Мозг подчиняется правилу «что не используешь, то теряешь». Если нейроны пенумбры не заставлять снова работать, они прекращают это делать. Данный процесс (утрата функций неиспользуемыми нейронами) известен как феномен «разучился использовать».

Но почему бы не использовать нейроны пенумбры? Конечно, перенесшего инсульт будут поощрять двигаться. А движения, которые выполняет переживший инсульт, приведут в действие нейроны и не позволят развиться феномену «разучился использовать», не так ли? Для меньшинства людей после инсульта это именно так. У этих «счастливчиков», перенесших инсульт, быстро восстанавливаются функциональные (применимые, практические) движения и никогда не развивается феномен «разучился использовать».

Но многие перенесшие инсульт «учатся» не использовать нейроны. По большей части причина феномена состоит в том, что система управляемого медицинского обслуживания навязывает терапевтам подход «встреть его, поприветствуй, вылечи и выставь на улицу». Врачи руководствуются «правилом № 1»: обеспечьте их безопасность, функциональность и отправьте за дверь. Функциональность действительно является конечной целью. Но для переживших инсульт, у которых еще не восстановились функции, есть лишь один способ «выйти за дверь»: компенсация (использование конечностей только здоровой стороны). Задействование здоровой стороны в выполнении всех движений означает, что у нейронов в пенумбре не будет нагрузки, необходимой для включения их в работу. Когда нейроны пенумбры становятся пригодными для использования, от них никто ничего не просит — так развивается феномен «разучился использовать».

Какова лучшая стратегия восстановления во время подострой фазы?

Подострая фаза — самая важная стадия в процессе восстановления. Его степень определяется интенсивностью и качеством усилий именно в это время. Успешное прохождение подострой фазы обеспечивает высший уровень восстановления.

В ходе подострой фазы миллиарды нейронов, выживших после инсульта, обретают способность вернуться к работе. Точка, в которой каждый нейрон становится готовым к действию, является началом хронического периода (который мы обсудим далее).

Большая часть восстановления во время подострой фазы обусловлена «включением» нейронов, которые были «выключены». Это суть спонтанного выздоровления: недоступные для работы нейроны на подострой стадии становятся способными к ней. В течение этой фазы у многих перенесших инсульт есть возможность «прокатиться на волне спонтанного выздоровления». Все хотят поставить излечение себе в заслугу. Перенесший инсульт может сказать что-то наподобие: «Я успешно выздоравливаю, потому что я действительно упорно работаю над этим», — а терапевт будет считать, что перенесший инсульт выздоравливает из-за интенсивной терапии. Но в значительной мере восстановление во время подострой фазы происходит благодаря тому, что миллиарды и миллиарды нейронов снова становятся пригодными к использованию. Как спадает опухлость после травмы мышцы, так спадает и набухание после инсульта, в результате чего нейроны способны вернуться к работе.

Хроническая фаза

В определенный момент все нейроны пенумбры восстанавливают функциональность, поэтому «волна», на которой можно прокатиться, исчезает. Это признак наступления хронической фазы.

Когда заканчивается подострая фаза и начинается хроническая фаза, у перенесшего инсульт есть два вида нейронов. Назовем их «рабочими нейронами» и «ленивыми нейронами».

Рабочие нейроны

Некоторые нейроны чувствуют себя вполне нормально и сразу возвращаются (во время подострой фазы) к тому, что они делали до инсульта.

Например, нейроны могут вернуться к...

• ...сгибанию локтя, далее к...
• ...подниманию ноги во время ходьбы, далее к...
• ...контролю над движениями рта во время речи, далее к...
• ...разжиманию руки...
• и т. д.

Рабочие нейроны снова берут на себя свои обязанности. Именно эти нейроны, включаясь в работу во время подострой фазы, обеспечивают спонтанное выздоровление.

«Ленивые» нейроны

У этих нейронов никогда не просят что-либо делать после инсульта. В результате процесса, известного как феномен «разучился использовать», они временно не работают. Как верно и для остальной части мозга, каждый нейрон подчиняется правилу «что не используешь, то теряешь». «Ленивые» нейроны теряют связи между собой и другими нейронами, которые называются «синаптическими связями».

Обычно нейроны используют связи, общаясь с другими нейронами. Когда это взаимодействие происходит, они остаются в рабочем состоянии. Если нейрон не контактирует с другими нейронами, связи утрачиваются. Это суть принципа работы мозга «что не используешь, то теряешь». У каждого из этих нерабочих нейронов теряются дендриты — ответвления, обеспечивающие связи между нейронами. Слово «ответвления» здесь подобрано удачно. На самом деле для обозначения укорачивания этих ответвлений есть специальный термин «обрезка» (или «прунинг») — подобно обрезке ветвей кустов или деревьев. Ученые используют выражения «обрезка дендритного разветвления» или «дендритный прунинг». Именно это происходит с «ленивыми» нейронами под влиянием феномена «разучился использовать». Они теряют связи.

Хронический период начинается, когда все нейроны пенумбры стали или рабочими, или «ленивыми». К этому моменту у перенесшего инсульт больше не отмечается спонтанного выздоровления. Врачи могут распознать эту стадию восстановления — ее относительно легко увидеть. Перенесший инсульт больше не выздоравливает. Клиницисты называют это плато. Из-за требований системы управляемого медицинского обслуживания (страховых компаний) терапевты обязаны выписывать (заканчивать лечение) переживших инсульт, состояние которых вышло на плато. Идея такова: «Этот пациент больше не поправляется. Зачем нам оплачивать дальнейшее лечение?»

Для многих людей, перенесших инсульт, плато может не быть постоянным. Исследователи обнаружили два особых метода преодоления плато во время хронической фазы.

1. Включение в работу «ленивых» нейронов.
2. Подключение других нейронов мозга к выполнению функций, утраченных во время инсульта.

Включение в работу «ленивых» нейронов

Реактивация «ленивых» нейронов известна как «устранение феномена "разучился использовать"». Идея состоит в том, чтобы нагрузить «ленивые» нейроны так, чтобы они были вынуждены устанавливать новые связи с соседними нейронами (здесь ключевое слово — «выкуждены»), В действительности один из способов заставить нейроны использовать неактивированные связи называют «вынужденным использованием». Вынужденное использование — часть терапии вынужденными движениями, при которой здоровой конечности не позволяют производить какие-либо действия. Это побуждает больную конечность выполнять трудную и неудобную работу. Но именно такая работа заставляет мозг перестраиваться. Изменение мозга (также известное как научение) — трудная задача, будь то изучение иностранного языка или обучение игре на скрипке. Ключом к научению, включая преобразование после инсульта, является сложность заданий. Когда мы заставляем «ленивые» нейроны дотянуться до других нейронов, это приводит к формированию новых связей между ними. Принуждение «ленивых» нейронов к установлению связей является одним из способов выздоровления после инсульта во время хронической фазы.

Подключение других нейронов мозга к выполнению функций, утраченных во время инсульта

Мозг «пластичен» и, подобно пластику, который можно найти везде — от автозапчастей до пластмассовых бутылок, — он может меняться физически. Чтобы пластмассовая бутылка изменила форму, ее нужно нагреть. Чтобы изменился мозг, ему нужна интенсивная нагрузка. Вот пример проявления пластичности после инсульта.

Нейроны из различных частей мозга готовы выполнять задачи, которые прежде их никогда не просили выполнять. Это способность к пластичности, и люди, перенесшие инсульт, вполне могут использовать ее в хронической фазе. Сложные задания заставляют другие нейроны в мозге выполнять функции, утраченные во время инсульта.

Какова лучшая стратегия восстановления во время хронической фазы?

Ниже приведены общие правила восстановления в течение хронической фазы. Обратите внимание, что описаны различные стратегии, которые помогают перенесшим инсульт добиться успеха во время хронической фазы.

• Восстановление требует самостоятельных усилий. Рано или поздно наступает момент, после которого рядом с человеком, перенесшим инсульт, больше нет терапевта. Терапевты могут периодически оказывать вам помощь во время хронической фазы (то есть каждые 6 месяцев, год и т. д.). Они смотрят на то, что делает перенесший инсульт, и дают советы относительно дальнейшей реабилитации. Но на хронической стадии в терапевтах нет необходимости. Как только лечение закончилось, люди, пережившие инсульт, должны сами контролировать свое восстановление. Этот этап восстановления основан на тяжелой самостоятельной работе. Больным, готовым взять на себя ответственность за данный процесс, нужны инструменты, чтобы запустить «восходящую спираль восстановления» и следовать ей. Этому способствует наличие практической потребности во всем — от координации движений до выносливости сердечно-сосудистой системы. Есть много вариантов восстановления во время хронической фазы, начиная с работы над силой мышц и заканчивая использованием мысленной тренировки.
• Забудьте про плато: его не бывает. Слово «плато» буквально означает «выравнивание» и используется для описания периода, когда перенесший инсульт перестает восстанавливаться. Традиционно считалось, что у кривой восстановления есть одно плато в конце подострой фазы. Проведенные в последние десятилетия исследования показали, что некоторые люди, перенесшие инсульт, могут преодолевать плато. Во время хронической фазы восстановление состоит из многих плато, которые происходят в течение ряда лет.
• Оставайтесь в хорошей форме. Все стареют. Когда мы стареем, оставаться в хорошей физической форме жизненно важно для всего — от общего состояния здоровья до возможности продолжать заниматься любимыми делами. Но перенесшие инсульт расходуют слишком много энергии. После инсульта основные повседневные действия (то есть ходьба, одевание и т. д.) требуют вдвое больше энергии, а пережившие инсульт нуждаются в еще большем ее количестве, поскольку восстановление требует усилий.
• Не позволяйте мягким тканям сокращаться. Когда происходит укорачивание тканей (то есть отмечается напряженность мышц), восстановление движений может быть поставлено под угрозу и/или полностью остановлено. Даже если вы проделаете массу тяжелой работы, но при этом вам не хватает длины мышцы, дальше вы не продвинетесь — все просто. Это особенно верно для тенденции к укорачиванию мягких тканей в локте, запястье и сгибателях пальцев в руке и кисти. Главная проблема в ноге — икроножная мышца. Мышечная спастичность в икроножной мышце удерживает ступню наклоненной вниз. Если она останется в таком положении достаточно долго, икроножная мышца сократится. Но многие другие мышцы также находятся в опасности.

Восстановление, сосредоточенное на фазах

Есть три пути, по которым может проходить восстановление.

Увеличивается сила: вы развиваете силу мышц и выносливость сердечно-сосудистой системы (сердца и легких).

• Развитие силы следует поощрять во время подострой и хронической фаз инсульта.
• Развитие силы во время сверхострой и острой фаз повредит восстановлению.

Восстанавливается пенумбра: во время подострой фазы нейроны пенумбры восстанавливают свои функции.

Перестраивается мозг: во время хронической фазы пластичность мозга позволяет другой его области брать на себя выполнение утраченной функции.