Версия для печати темы
Нажмите сюда для просмотра этой темы в оригинальном формате |
Фармакологические форумы > Геморрой: www.hemorroi.ru > ПЕРИАНАЛЬНЫИ ОТЕК В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ |
Автор: Аптекарша 8.07.2010 - 19:04 |
«Новости медицины и фармации». № 313, стр. 34 -38 «Гастроэнтерология», 2010 КЛИНИЧЕСКИЕ ПЕРИАНАЛЬНЫИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ У БОЛЬНЫХ: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ И.О. РИТКИС, А.Ф. ЭЛИН, Е.Л. ГЕРАСИМЕНКО, С.Л. Медицинский центр «Добробут — » городской центр Актуальность вопроса В настоящее время общепризнанным фактом является то, что единственным и радикальным лечения как , так и острой формы геморроя является . Дискутабельным и не до конца решенным является вопрос о выборе и объема вмешательства. Обсуждаются вопросы о месте традиционной — в различных модификациях в общей структуре геморроидэктомий, а также целесообразность использования малотравматичных (миниинвазивных) технологий. Несмотря на и недостатки тех и других , не существует единой точки зрения в определении показаний и противопоказаний к применению данных коррекции геморроидальной болезни. Весомым аргументом сторонников использования традиционных (модификации — ) является ее радикализм. По литературным данным, отсутствие заболевания в последующем отмечено у 95—98 % [4]. Данный показатель при применении миниинва-зивных технологий значительно ниже и варьирует в зависимости от используемого . В то же время, с учетом анализа ранних послеоперационных и качества жизни больных, неоспоримым является тот факт, что ранних послеоперационных в первой группе значительно выше, что, безусловно, склоняет многих к использованию травматичных технологий [1-3]. Еще в 1994 году М. Cormann и соавт. предложили дифференцированный подход к выбору объема и коррекции геморроидальной болезни. По мнению авторов [8, 14], миниинвазивные технологии показаны при 1-3-й (редко 4-й), а именно; склеротерапия — 1-я стадия, инфракрасная — 1-2-я ; латексное — 1—3-я ; геморроидальная (THD) или — 2—3-я , а «стандартное» лечение — 4-я стадия. Мы убеждены, что выбор оптимальной тактики должен базироваться не только на личном опыте , но, прежде всего, на научной доказательной базе, которая показывает определенного по сравнению с другими. Результаты лечения геморроя оцениваются на основании эффективности многих показателей, а именно: послеоперационная боль, время реабилитации, пребывание в стационаре, частота ранних и поздних , эстетические и функциональные , частота рецидивов и, наконец, лечения, Принципы доказательной медицины, основанные на современных представлениях о достоверности полученных результатов, а именно их уровне и рекомендаций, позволяют оптимизировать показания к выбору (консервативный или ) и объема вмешательства при хроническом геморрое. Уровни научных данных при выборе какого-либо лечения и, как следствие, степень данного были зарегистрированы в 1992 году и уже приняты большинством научных обществ, в том числе Американской ассоциацией колоректальных . При первой заболевания подавляющее большинство считают, что лечение необходимо начинать с консервативных мероприятий (уровень доказательности рекомендаций В). Основой лечения является коррекция рациона, а именно увеличение употребления клетчатки и воды с целью облегчения опорожнения и назначение флавоноидов [13, 16], что уменьшению симптомов болезни (уровень доказательности рекомендаций В). В то же время отсутствие положительных результатов, по мнению Е. Benzoni и соавт. (2006), является показанием к проведению инфракрасной коагуляции или лигированию . Проведенный Н.М. Масге и R.S. McLeod в 1995 г. метаанализ лечения хронического геморроя показал, что , давшей наилучшие по сравнению с другими , является по Barron [3, 4] (уровень доказательности рекомендаций А). Другие малотравматичные , в частности склеротерапия и фотокоагуляция, проведенные отдельно или в комплексе, имели удовлетворительные , но при условии их опытными специалистами. В дальнейшем данные были отклонены большинством в пользу Баррона. ■ Достаточно хорошо зарекомендовал себя лечения хронического внутреннего геморроя с использованием ультразвуковой допплерометрии (проксимальное ) — геморроидальная [1> 15). Данный завоевывает все большее число сторонников благодаря незначительному количеству , малотравматичности и положительным краткосрочным результатам. В первом рандомизированном с применением техники THD, в сравнении с геморроидэктомией по — , получены достоверно лучшие краткосрочные в группе, где было использовано THD, по следующим показателям: послеоперационных , сроков пребывания в стационаре и восстановления трудоспособности [17]. В то же время, по данным G. Bursics и соавт. (2004), лечения после года наблюдений оказались аналогичными (уровень доказательности рекомендаций В). Наиболее частой причиной обращения за помошью является геморрой третьей 6). Четыре проведенных метаанализа установили циркулярного степлера операцией по — на данной заболевания. Это подтверждается выраженной послеоперационной болью и быстрым восстановлением трудоспособности [10, II]. Однако возникновение таких наиболее распространенных после геморроидэктомии, как кровотечение и нарушения континенции, существенно не отличались от тех, которые возникали после по — . В то же время имеются данные о тяжелых после — ректовагинальные , просвета анального , затруднение при дефекации, по типу «песочных часов», интрамуральная , боль в , забрюшинная флегмона и сепсис. G. Aumann (2004) и К. Blous (2007) описали случаи внутрибрюшного кровотечения, a Nardelli и Pulvirenti d'Urso (2006) — нижней полой вены, требующий нефрэктомии. Кроме того, по данным М. Rowsell (2000), D. Lomanto и соавт. (2007), отрицательным моментом является высокий уровень диагностики резидуальных геморроидальных или их ранних рецидивов, что привело к снижению уровня доказательности до рекомендаций С. G. Felice исоавт. (2005) указывают, что альтернативным лечения больных с третьей стадией заболевания является THD, дополненный «анального лифтинга». Практически не обсуждается вопрос о тактике при лечении с четвертой стадией заболевания. Подавляющее число склоняются к геморроидэктомии по — , используя радиочастотного или ультразвукового скальпеля [7]. С целью снижения травматизма и, как следс¬твие, уменьшения интенсивности болевого симптома в послеоперационном рассматривается использование сшивающих аппаратов, лазерных технологий [3, 4] и т.д. В литературе сообщается о положительных результатах при использовании при лечении геморроя четвертой [10|, однако, по всей видимости, возникают разночтения в классификации, поскольку истинный мукогеморроидальный пролапс при четвертой не имеет достаточной подвижности для проведения геморроидопексии. Проведенное M.S. Wilson, V. Pope, Н.Е. Dor и соавт. (2002) рандомизированное исследование результатов показало, что при четвертой , геморроя частота рецидивов и неудовлетворенности после значительно выше, чем после по — (уровень доказательности рекомендаций С). По сводной статистике, опубликованной В.Г. Мишаловым и соавт. (2008), при использовании по — в структуре ранних послеоперационных значительное место занимает выраженный послеоперационный . Частота его при применении различных модификаций — колеблется, по данным различных авторов, от 1,8 до 24 %, составляя в среднем 7—7,5 % и уступая лишь температурной реакции, острой задержке мочи (9,8—16,3 %) и выраженному болевому симптому (10,3-20,8 %) [4]. С данным раннего послеоперационного сталкиваются и при выполнении малотравматичных вмешательств, в частности при латексном лигировании и ТНD[5,15,17]. , позиционируемые как амбулаторные, зачастую требуют последующего упорного и длительного консервативного лечения в связи с острым наружным , а в некоторых случаях — и стационарной помощи. Если в литературе широко освещены вопросы профилактики и лечения послеоперационного болевого симптома и других ранних , то, на наш взгляд, проблема перианального не нашла должного внимания. Необходимо отметить, что с данным сталкиваются не только при геморроидэктомии, но и при выполнении других вмешательств в анального , в частности анальной трещины, прямокишечных и т.д. В любом случае имеет место процесс травматизации тканей (анодермы, оболочки, кавернозных телец) как в месте непосредственного приложения пособия, так и в окружающих тканях. В связи с этим явления перианального в той или иной после каждого пособия в данной . Целью данного явилось изучение причин и разработка комплекса мер по профилактике перианального в послеоперационном у больных. Мы отдаем себе отчет, что в той или иной выраженности — явление частое, и к настоящему времени накоплен богатый клинический материал, указывающий на то, что большое значение при заживлении ран имеет характер тканей зоны травмы. (послеоперационный) , с одной стороны, обеспечивает эффект иммобилизации поврежденной ткани и плотность смыкания краев раны, гемостазу, но другой — при выраженности и длительности его существования вызывает грубые нарушения в микроциркуляторном русле, ухудшая процесс раны и формируя в последующем грубую рубцовую ткань. Исследованию подлежали только те пациенты, у которых развившийся в послеоперационном оценивался как патологический и влиял на ход послеоперационной реабилитации. В изученную группу вошли больные как с перианальной кожи (анодермы), так и пациенты с развившимся наружных геморроидальных , которые были не выражены при первичном осмотре или не нуждались в удалении. Материалы и Проанализирован опыт лечения 136 с хроничес¬ким геморроем 2—3-й в возрасте от 26 до 52 лет: из них 59 женщин и 77 . 1-ю группу составили 74 пациента, которые были оперированы с использованием геморроидэктомии по — . Во 2-ю группу вошли 62 пациента, в лечении которых использовались малотравматичные вмешательства (циркулярное латексное и THD). Каждая из групп была разбита на 2 равные подгруппы: в первую подгруппу вошли пациенты, к которым применялась разработанная нами программа профилактики развития перианального (флебита) в раннем послеоперационном , вторую подгруппу составили пациенты, оперированные до начала применения указанной программы. Результаты и обсуждение Следуя канонам патологической физиологии, считается патологическое скопление и задержка жидкости в тканях и тканевых пространствах вследствие нарушения обмена воды между кровью и тканями. Согласно классической теории Стерлинга, обмен воды между капиллярами и тканями определяют следующие : 1) гидростатическое давление крови капилляра и величина тканевого сопротивления; 2) коллоидно-осмотическое давление плазмы крови и жидкости; 3) проницаемость капиллярной стенки. Если принять за факт, что большинство из больных компенсированы по белковому и электролитному балансу, то есть отсутствовала декомпенсированная кардиальная и т.п. патология, то с определенной долей уверенности можно исключить из коллоидно-осмотический фактор — онкотический . Таким образом, учитывая особенности анатомии и физиологии анального , а также особенности вмешательства в этой , оставшиеся две развития перианального являются актуальными. Гидростатический фактор: при возрастании величины гидростатического давления в сосудах возрастает фильтрационное давление, а также площадь сосудов, с которой происходит фильтрация жидкости из сосуда в ткань. Плошадь же, с которой осуществляется обратный переход жидкости, уменьшается. Возникает задержка жидкости; развивается так называемый механический, или застойный, (по аналогии — при тромбофлебитах, нижней полой вены у беременных и т.д.) [9]. Указанный механизм полностью соответствует гемодинамической теории развития геморроидальной болезни, описанной W. Thomson (1975), ЛЛ. Капуллер, Ю.В. Дульцевым и соавт. (1994), — дисфункция сосудов, приводящая к усиленному притоку артериальной крови и уменьшению оттока по кавернозным венам, что увеличению размеров кавернозных телец и развитию геморроидальных . Проницаемость капиллярной стенки: основной физиологической концепцией развития данного фактора является развитие дисбаланса между артериальной капиллярной фильтрацией и венозной резорбцией. Возникновению тот факт, что в поврежденных тканей (а речь идет об операционной травме) резко возрастает проницаемость капилляров для белков плазмы крови, что приводит к местному повышению онкотического давления жидкости [9]. По данным А.Д. Адо, уже через 5 минут после воздействия травмирующего фактора достоверно' повышается проницаемость капиллярной стенки и появляются условия для развития местного , а через 35—40 минут отмечается пик возрастания пороговой концентрации межтканевых белков и, как следствие, прогрессирование . Рассматривая нарушение проницаемости сосудистой стенки как одну из ведущих причин развития перианального у больных, следует упомянуть, что прогрессированию данного механизма следующие : 1) неврогенный — нарушение проницаемости сосудистой стенки, обусловленное расстройством нервной регуляции, — послеоперационный болевой ; 2) токсический — воздействие на сосудистую стенку бактериальных токсинов — ин-фицированность ран анального ; 3) — развитие регионарного лимфостаза и так называемой динамической лимфатической недостаточности, обусловленной развитием прессорного рефлекса на лим¬фатические сосуды из-за высокого гидростатического сосудистого давления, о чем говорилось выше. Таким образом, понимая патофизиологические пусковые механизмы и анализируя аспекты развития перианального у данной категории больных, следует обратить внимание на следующие моменты. Обязательным условием большинства вмешательств является анального с целью ревизии, санации , а в последующем — пособия. Данная манипуляция особенно важна с позиции интраоперационной визуализации структур анального , не только анатомического, но и так называемого , которого составляет от 3 до 5 см. С этой целью на территории стран бывшего СССР традиционно используют ректальные зеркала, наложение зажимов Алиса на анодерму с их тракцией или предлагаемых различными авторами колец-дилататоров, к которым фиксируют растягивающие лигатуры, наложенные у края заднего прохода. Использование щадящих зарубежных операционных аноскопов типа Pratt, Eisenhammer и Fansler, а также специальных зеркал-ретракторов с дополнительными крючками (типа Parks) для предотвращения пролапса противоположной ректальной стенки достаточно удобно, но в связи с высокой они крайне редко. Попытка максимальной визуализации операционной зоны зачастую приводит к необходимости избыточной и неконтролируемой анального , и, как следствие, излишней травме сфинктерного и связочного аппарата, что приводит в последующем к усилению послеоперационного болевого''синдрома, дизурическим расстройствам и является пусковым механизмом развития перианального . При выполнении малоинвазивных вмешательств при геморроидальной болезни, в частности лигирования, THD и , степень травмы анального минимальна. Однако если исключить технические ошибки в виде наложения при Баррона на близлежащую крипту или чрезмерно глубокое прошивание при THD с попаданием в лигатуру внутреннего или низкое наложение степлера при , проявляющиеся выраженным болевым симптомом, и другими клиническими признаками, то все же вероятность развития перианального (флебита) остается достаточно высокой. СД. Трухмановым (2006) указываются такие перианального , как травмирование анального и отдельных наружных тубусом аноскопа с их повреждением и при любом виде вмешательства из перечисленных выше, а также значительное замедление кровотока при THD и , приводящее к дистальному и , особенно при значительных размерах кавернозной ткани. Попытки профилактики путем наружных сводят на нет малоинвазивность вмешательства со всеми вытекающими из этого проблемами. При длительном анамнезе, в запущенных случаях, как правило, при хроническом геморрое 3—4-й , имеющиеся геморроидальные узлы располагаются не только, типично — в проекции трех главных групп кавернозных телец анального (зоны, проецирующиеся на 3, 7 и 11-м часах условного циферблата), но имеются дополнительные, зачастую множественные как внутренние, так и наружные геморроидальные узлы [2, 12]. В связи с этим в ходе пособия зачастую, дабы обширной циркулярной раневой поверхности и рубцовой анального в последующем, вынужденно не удаляются мелкие, единичные и атипично расположенные геморроидальные узлы. Нельзя не согласиться с мнением W. Thomson (1975), что «геморроидальные сплетения — это нормальная анатомическая у человека, и не нужно стремиться во что бы то ни стало их все ». Именно эти единичные кавернозные образования, оставленные в перианальной , зачастую и являются причиной развития перианального в послеоперационном . Попытки дополнить — коагуляцией остаточной кавернозной ткани не нашли широкого распространения. У длительно и хронически болеющих , а также при у больных с острым геморроидальных выраженное перианальное воспаление имеет место изначально [12]. Послеоперационное распространение изначально существующего в венах оболочки приводит к , кровоизлиянию, а зачастую и некрозу участков оболочки, иными словами — к картине венозного инфаркта. При морфологическом в местах повреждения (некроза) оболочки определяется лейкоцитарная инфильтрация, распространяющаяся на подслизистый слой, а иногда и на всю ее глубину. Нарушается барьерная функция оболочки, происходит инфицирование тканей, запускается механизм токсического , о чем говорилось выше. При этом даже при максимально радикально выполненной в послеоперационном возможно развитие выраженного в перианальной . Таким образом, исходя из анатомо-физиологических особенностей анального , патофизиологических канонов формирования , а также этиологических и аспектов геморроидальной болезни формируется программа профилактики развития перианального (флебита) в раннем послеоперационном . 1. Максимально щадящая анального . Известно, что чрезмерная ануса более его диаметра на 30 % может привести к необратимым изменениям в его мышечных . Насильственное перерастяжение заднего прохода приводит к окончательному связок Паркса и нарушению поддерживающего каркаса анального , происходит травма мышечных волокон сфинктеров, возникают кровоизлияния и гематомы и, как следствие, оптимальные условия для развития перианального . 2. Улучшение перфузии в перианалъной . В ходе предоперационной подготовки, а также после проведения вмешательства в раннем послеоперационном с целью профилактики тканей в перианалъной необходимо комбинирование общей и местной терапии. Учитывая, что субстратом данной патологии является сосудистое русло и процесс локализуется в кавернозных тканях терминального отдела , имеющих характерные морфофизиологические особенности, в плане общей терапии мы использовали в первую очередь флебо- и лимфотропные препараты: диосмин, геспередин и т.п. Их применение оказывает следующие вазопротекторные эффекты: нормализуется проницаемость капилляров и уменьшается их ломкость; повышается венозный тонус и скорость кровотока; улучшается микроциркуляция; увеличивается скорость лимфооттока, тем самым происходит стимуляция лимфодренажа; создается препятствие адгезии, миграции и активации лейкоцитов. По нашему глубокому убеждению, данную терапию следует начинать в дооперационном , в максимальных дозировках, а именно за 3—4 суток до планового вмешательства и продолжать в раннем послеоперационном . Интересным и перспективным, на наш взгляд, является использование непрямых антикоагулянтов или низкомолекулярных гепаринов с целью улучшения периферического кровотока и перфузии. Однако использование последних целесообразно при выполнении малотравматичных вмешательств, в частности при наложении колец (операции Баррона) и THD, из- за минимального развития кровотечения в раннем послеоперационном . Если говорить о местной терапии, то мы длительное время использовали стандартные подходы, основываясь на литературных данных: наряду с ежедневной тщательной санацией раневых поверхностей растворами антисептиков применяли те или иные и . Однако значимого клинического эффекта не получили. Значительный клинический эффект был получен при применении препарата безорнил. Безорнил является комплексным препаратом, в состав которого входят борнеол, каламин, бурситин, , безоар, а также вазелин, ланолин, тетраборат натрия. Действие этого препарата обусловлено комбинированным действием биологически активных веществ, входящих в состав природных компонентов. Препарат обладает выраженным вяжущим, противовоспалительным и регенеративным эффектом. Обрабатывая безорнилом анальный канал и перианальную область, включая раневые поверхности, сразу же по окончании и повторяя данную процедуру через 4—5 часов и при ежедневных , мы смогли значительно снизить частоту развития перианального . Данный эффект получен благодаря выраженному селективному спазмолитическому действию препарата на анальный сфинктер. Отсутствие гипертонуса последнего создает в послеоперационном оптимальные условия для нивелирования гидростатического фактора развития перианального . Используя данный эффект безорнила, мы широко применяем одновременное латексное 3 и более геморроидальных , что является неоспоримым в отличие от этапных манипуляций у больных с упорными кровотечениями и анемизирующим геморроем. 3. Предупреждение инфицирования раневых поверхностей. Данный условен. Конечно же, добиться полной стерильности при на кишке невозможно, однако использование ряда простых позволяет у большинства больных инфекционных и предотвратить развитие токсического , особенно это актуально при выполнении геморроидэктомии в модификациях - . На начальном этапе в нижнеампулярный отдел устанавливаем марлевый тампон-обтуратор, который не только устраняет инфицирование операционного поля кишечным содержимым, но и, самое главное, восстанавливает нормальное анатомическое взаиморасположение тканей при скольжении и частом выпадении анального . К профилактическим мерам мы относим; тщательную подготовку кишечника операцией и послеоперационную тампонаду анального узким марлевым мазевым дренажем. Целью подобной тампонады является, кроме окончательного гемостаза, плотная фиксация на своем месте и болезненного послеоперационного спазма . Считаем нецелесообразным использование широких («4-пальцевых») тампонов, применяли узкий марлевый тампон, который через 4—5 часов после безболезненно в связи с продолжением действия анестезии, а у некоторых больных сохраняли его и до 12 часов. Вместо традиционных водорастворимых антибиотикосодержащих мазей используем безорнил. , входящий в препарат, оказывает выраженное бактериостатическое действие в отношении кишечной палочки, гемолитического и зеленящего стрептококка, золотистого стафилококка. Кроме того, каламин, как один из компонентов безорнила, не только уменьшает образование экссудата в и адсорбирует его, но и формирует нежную пленку, обволакивая и защищая раневые поверхности. Данное свойство каламина является неоспоримым плюсом по сравнению с традиционными мазями при выполнении открытой геморроидэктомии. Системные антибактериальные препараты считаем показанными лишь при на уже заведомо инфицированных тканях: при остром геморроидальных с некрозом и т.п.. геморроидальная и латексное сопряжены с наименьшей вероятностью инфицирования, однако, как говорилось выше, не исключают возможности развития и в раннем послеоперационном и в некоторых случаях нуждаются в анальной тампонаде. Использование с этой целью узких тампонов с безорнил, а зачастую просто введение его в просвет с обработкой анодермы оправдало себя с фармакологической и клинической точки зрения. 4. Продленная . Обращает на себя внимание, что частота развития послеоперационного у больных, под внутривенным , значительно выше, чем при проводниковой анестезии. С целью нивелирования неврогенного фактора в механизме развития перианального считаем выбора эпидурально-сакральную (спинальную) анестезию как оптимальный интраоперационного обезболивания и ведения раннего, послеоперационного . Ни применение местных анестезирующих гелей, ни внутривенное , ни тем более местная не дадут такого эффекта релаксации анального , как проводниковая , обеспечив возможность атравматичной , о чём говорилось ранее. Использование безорнила позволило нам получить дополнительный положительный эффект. Искусственный безоар и жемчуг, входящие в безорнил, обладая выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом, пролонгируют действие проводниковой анестезии, снижают уровень болевой чувствительности, создавая условия для более комфортного и безболезненного раннего послеоперационного и перевязок. Если необходимость госпитализации при выполнении традиционного вмешательства при геморроидальной болезни практически не обсуждается, то наш опыт малотравматичных вмешательств с учетом проведенного анализа послеоперационного показывает, что кратковременная госпитализация данной категории в специализированное лечебное учреждение оправданна и обоснованна. «Гладкий», безболезненный послеоперационный , не омраченный , которых можно было , принесет удовлетворение как пациенту, так и врачу. Проведенный анализ лечения больных обеих групп показал следующее. В первой группе (74 пациента), где геморроидэктомия выполнялась с использованием — , из 37 , до начала использования программы профилактики развития перианального ; данное возникло у 6 больных (18,7 %). Во подгруппе, которую составили 37 , где применялась перианального , он отмечен лишь у 2 больных, что составило 5,4 % (рис. .1). Во группе, 62 пациента которой были оперированы с применением малотравматичных вмешательств (циркулярное латексное и THD), в первой подгруппе (без применения профилактических мер) частота выраженного перианального составила 6,5 % (2 больных). После же начала применения программы профилактики перианального данного у 2-й подгруппы отмечено не было. Выводы Таким образом, применение комплекса мер по профилактике перианального в послеоперационном позволило сократить частоту данного у больных, с использованием — , с 18,7 до 5,4 %. У больных группы частота такого , как выраженный , изначально (до начала применения профилактической программы) невысокая - у 2 больных (6,5 %) из 31 пациента первой подгруппы 2-й группы. Это объясняется малым травматизмом тканей при применении циркулярного литерования или THD. Применение же разработанной нами программы позволило вообще данного у больных подгруппы 2-й группы. Мы отдаем себе отчет, что полученный результат далек от совершенства и требует дальнейших изысканий. Литература 1. Канаметов М.Х. Шовное терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии под ультразвуковой допплерометрии в лечении геморроя: Автореф. лис...канд. мед. наук. — М., 2002.— 18 с. 2. Кондратенко П.Г., ГубергрицН.Б.,Элин Ф.Э., Смирнов Л.В. Клиническая колопроктология: Руководство для вра-чей.-X.: Факт, 2006.-385 с. 3. B.I., Паліенко Р.К., Ан-дріець B.C. та ін. Лікування гострого геморою з використанням міні-інва- зівних // Xipypгія України. — 2006,—№2.-С. 72-74: 4. Мішалов В.Г., Діброва В.А., Це-ма 6.В. Xipypгічнe лікування ¬рою// Xipypгія України. — 2008. — №З.-с.76-86. 5. "Палієнко Р.К., Пироговсь-кий В.Ю., Андріець B.C. Особливості вакуумного лаування ідальних вузлів//Матеріали 2 з*їзду колопрокто-логів вУкраїни. — К,: Медицина, 2006. 6. С.С., Сб., Новжова М;М. Оптимізація сучасної тактики лікування ге-морою III—IV ст. // Клін. xipypгія. — 2006.-№2.-С. 14-18. 7. Тимербулатов В.М. и др. Использо¬вание генератора UgaSure при геморроид-эктомии//Хирургия. Журн. им. Н.И. Пи-рогова. — 2004. — № 9. — С. 4446. 8. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л .А., Хмылов Л.М. Выбор геморро-идэктомии при хроническом ¬рое //Хирургия. Журн. им. Н.И. Пиро-гова. - 2003. - . - С. 39-45. 9. Aigner F., Bodner G., Gruber H., Conrad F., Fritsch H., Margreiter R., Bonatti H. The vascular nature of hemor¬rhoids // J- Gastrointest. Surg. — 2006. — 10(7).-P. 1044-1150. 10. AscanelliS.etal. Long stapled haem-orrhoidectomy versus Milligan — Morgan procedure: short- and long-term results of a randomized, controlled, prospective trial // Chmi: Ital. - 2005. - Vol. 57, № 4. -p. 439-447. 11. Candela G. et al. The gold standard in the treatment of haemorrhoidal disease. Milligan-Morgan haemorrhoidectomy vs mucoprolapsectomy: comparing techniques // Minerva Chin. — 2007. — Vol. 62, №3.-P. 151-159. 12; Faccini M., Caputo P., Lavezzoli A. et al. Hemorrhoid disease. Physiopathol-ogy, etiopathology and surgical approach // Minerva Chir. - 2000. —Vol. 55, № 4. -P. 253-259. 13. Herold A. Therapy of hemorrhoidaldisease //Chin. -2006. -Vol. 77, № 8. - P. 737-747. 14. Herold A, Kirsch J.J. Differential surgical therapy in hemorrhoids // Kongressbd. Dtsch. Ges. Chir. Kongr. —2001.-Vol. 118.-P. 315-318. 15. Lienert M., Ulrich B. Die dopplerge-tuhter Hammoridalarterien-ligatur Erfah-rungsbericht uber 248 Patient // Dtch med Wochenschr. - 2004. -129. - 947-950. 16. Lyseng-Williamson K.A, Perry CM. Micronised purified flavonoid fraction: a re¬view of its use in chronic venous insufficiency, venous ulcers and haemorrhoids // Drugs. — 2003. -Vol. 63, № 1. - P. 71-100. 17. Sohn N., Aronoff J.S., Cohen F.S., Weinstein M.A Transanal hemorroidal dearterffization is an alternativ the operativ hemorroidectomy // Am. J. Surgery. — 2001 Nov. -182(5). - 515-519. D |
Автор: Хамзат 15.07.2010 - 23:51 |
Спасибо, Аптекарша. Очень полезная статья. |
Автор: Аптекарша 16.07.2010 - 00:07 |