Первые часы, геморрагический инсульт - лечение

При ангиографическом исследовании могут быть выявлены следующие варианты:

1. Внутримозговая гематома:
   1. Полушария мозга;
   2. Ствол мозга;
   3. Мозжечок.
2. Субарахноидальная гематома - кровоизлияние под мягкую оболочку головного мозга; кровь пропитывает кору головного мозга.
3. Субдуральная и эпидуральная гематомы (как правило вследствие травмы черепа) - кровь скапливается между мозговыми оболочками или между костями черепа и твердой мозговой оболочкой, гематома сдавливает мозг.

В первые часы наиболее эффективно хирургическое или ангиохирургическое лечение:

1. Внутримозговая гематома:
   1. В полушария мозга: В случае поражения крупного сосуда непосредственно катетером во время ангиографического исследования производится коагуляция с образованием тромба, закупоривающего сосуд и прекращающего внутримозговое кровотечение.
   2. Ствол мозга: Стволовые инсульты протекают как правило настолько тяжело, что ангиографическое исследование и хирургическое лечение невозможны, требуются реанимационные мероприятия с последующим консервативным восстановительным лечением.
   3. Мозжечок: сосуды мозжечка имеют малый диаметр, ангиоскопическое лечение в настоящее время невозможно.
2. Субарахноидальная гематома: трепанация черепа и клепирование (пережимание) поврежденного сосуда.
3. Субдуральная и эпидуральная гематомы: дренирование гематомы, позволяющее избежать сдавление мозга.

Доброго времени. Подскажите, пожалуйста, какие есть возможности улучшить состояние больного и можно ли расценивать динамику как положительную. Отец (58 лет) 5 дней назад случился геморрагический инсульт. Скорая помощь приехала через 40 минут, первая помощь была оказана на месте, далее в течение часа был доставлен в больницу с открытыми окнами и капельницей. Сразу как случился инсульт - парализовало левую руку и левую ногу. В больнице было сделано КТ - кровоизлияние в желудочки мозга и основное вещество. Сразу же была сделана операция - поставили дренаж. Сознание угнетенное, дышал самостоятельно. Сразу же был определен в реанимацию. На следующий день повторное КТ исключило отек мозга и нейрохирург сказал что не нужно делать трепанацию. Все это время лежал с закрытыми глазами, но слышал, понимал и отвечал на вопросы сжиманием руки. На третий день провели повторное КТ - ухудшений нет. Поставили трахеостому. Вечером приняли решение "будить". На сегодняшний день открывает глаза, видит, слышит, понимает, пытается кивать головой. Поднимает непарализованную ногу, разминает руку. Самостоятельно пьет из поильника. Но как только предпринимает активные действия - повышается давление. До 190(((. Если просто отдыхает или спит - 130 примерно. Скачки давления происходят в течение 2-3 минут. Сегодня вечером доктор сказала что завтра будут делать очередное КТ и принимать решение о продолжении дренажа. В связи с этим вопрос: почему дренаж хотят убирать если давление нестабильно? Есть какой-то вред от его долгого использования или давление в данном случае никак не влияет на установленные трубочки. Со слов нейрохирурга, сейчас дренаж промывает ему "голову". Кровь уже сошла. И можно ли рассматривать все описанные мною состояния больного как улучшения? Он хочет бороться, себя любит, по натуре оптимист. Заранее спасибо.

Нет связи между ликворным дренажом и артериальным давлением.

Есть риск инфицирования.

Главное чтобы не затромбировались пути оттока ликвора.

Пока рано говорить об улучшении.
Если очень упрощенно, прорыв крови в ликворную систему при геморрагическом инсульте увеличивает риск смерти в первые недели инсульта, но среди выживших лучше прогноз восстановления.
Исходя из того, что не делали трепанацию черепа и планируют убирать дренаж, лечащий врач расценивает ваш случай весьма благополучным.

Доктор, спасибо Вам за разъяснения. Сегодня была у папы. По результатам КТ сказали есть незначительные улучшения, дословно "чуть меньше стало крови в желудочках". Нарастания отека и смещения не выявлено.
Дренаж оставили до воскресенья, дальше будут снова делать КТ.
Давление держится в диапазоне - 130-170.
Но состояние в сравнении со вчерашним днем более вялое, сонное. Он в сознании, команды врачей выполняет, поднимает руки и ноги, на мои вопросы отвечает сжиманием руки.
Память сохранена.
Но волнует почему такое сонное состояние в сравнении со вчерашним днем? Один глаз вообще не открывает, второй откроет ненадолго, посмотрим куда я показываю и как будто сил нет, снова закрывает.
Я сказала лечащему врачу (он в нейрохирургической реанимации), он говорит что такое состояние может быть и нормой, но планируют сделать ему еще одно обследование сосудов. Если там будут нарушения, то изменится тактика его лечения.

Я понимаю все серьезность положения отца, но не понимаю какая может быть новая тактика? И самое главное - есть реальные шансы выкарабкаться, про восстановление мы пока не говорим...И его возраст (58 полных лет) достаточен для преодоления трудностей?
Сопутствующих заболеваний вроде нет. Сердце в пределах нормы, температуры нормальная, заболеваний почек и диабета нет. Не курил.
Содержание в реанимационном блоке хорошее. Противопролежневый матрац, манжеты на ногах для уменьшения риска образования тромбоза, подключен к ИВЛ (как я поняла для лучшего насыщения кислородом мозга и легких). Дышит 50% самостоятельно и на 50% с помощью аппарата.


Извините что много вопросов.

Может быть оглушение, что нередко в первые дни инсульта, и намного лучше, чем возбуждение. Может быть дают седативные. Если он будет спать 20 часов в сутки первые 3 недели, это отлично.

Мало информации для точного прогноза. Могу предположить, что шансы вернуться домой выше, чем не вернуться.

Мы пока не знаем будет ли гидроцефалия или нет. Поэтому не можем прогнозировать восстановление. Судя по тому, что пока о гидроцефалии не говорится, можно надеяться, что ее не будет, и в этом случае прогноз восстановления довольно оптимистический.

Добрый вечер, доктор. Я несколько дней назад писала Вам относительно своего отца (58 лет) с геморрагическим инсультом. Удалось уточнить что кровоизлияние было объемом около 60 мл, отек есть, но в пределах нормы, без смещений (это со слов врача).

Сегодня 11 день с момента инсульта и проведенной операции по установке дренажей в желудочки мозга. Все также находится в нейрохирургической реанимации.

Папа в основном спит под действием медикаментов. Некоторое время назад по результатам КТ врачи приняли решение перекрыть дренажи и посмотреть сутки за динамикой. В понедельник ему сделали очередное КТ, которое показало улучшение оттока крови, уменьшение объема жидкости внутри мозга. В этот день папа на удивление был бодр, открыл оба глаза, начал поворачивать голову, следить за перемещениями глазами, отвечал на вопросы не только сжатием руки, но и морганием. Если ответ отрицательный - качал головой.
К вечеру совсем осмелел стал разминаться, пытался переворачиваться, даже сидеть(. Отец по натуре очень активный, ему видимо тяжело принять свою беспомощность. Все эти "активности" привели к тому что у него скакануло давление до 220.
Врачи сделали ему укол и 2 дня после он просто спал. Они его будили на короткое время, но вердикт был такой, что из-за скачков давление и угрозы повторного инсульта, лучше пусть спит.
Дренажи не сняли в итоге и даже открыли их снова. Жидкости выходит очень много(((.

Сегодня папу снова разбудили, он пытался писать непарализованной рукой, общался, но жалуется на боль в голове. Врачи сказали что в его ситуации это норма.

Его лечащий врач, нейрохирург зашел к нему сегодня и сказал следующее: вероятнее всего Вашему отцу потребуется операция - шунтирование желудочков с выведением трубки в брюшную полость. Это не точно, но скорее всего. Более ничего не сказал.

Я вся в переживаниях, очень жалею что не додумалась сразу задать все вопросы, но я боюсь в данном случае что врач мне ничего не скажет,и что моя активность может отразиться на отношении к папе(.

Разрешите я задам Вам свои вопросы:

1) насколько это необходимая операция в таком случае?
2) есть ли риски от нее и какие?
3) есть ли противопоказания к ней?
4) почему шунт вводят именно в брюшную полость? Не вызовет ли это в дальнейшем проблем с внутренними органами?
5) каким образом будет выходить кровь с желудочков из брюшной полости?
6) эти шунты на всю жизнь или есть перспектива что их вынут когда кровь/ликвор полностью стекут?
7) как ухаживать за шунтами?
8) когда обычно проводят такие операции? Просто папа сейчас между небом и землей и я боюсь что он может не перенести еще одно оперативное вмешательство( или получить осложнения?
9) какие ограничения к жизни после данного шунтирования? возможна ли реабилитация с целью восстановления двигательной активности (папа парализован на левую сторону).

Спасибо Вам заранее за участие и за то что отвечаете мне. СПАСИБО.

То есть, все-таки тромбировались ликворные протоки.
Операция шунтирования в брюшную полость довольно новая, мало опытных хирургов. Будем надеяться, что или удастся обойтись без операции или повезет с операцией.

1. Если ликворные пути не проходимы, альтернатива — медленное мучительное умирание.
2. Главный риск тромбоз шунта. Это же очень тонкая трубка от головы до живота, проходящая под кожей.
3. Как и к любой операции — общее состояние, возможность перенести наркоз.
4. Потому что только там может всосаться такое количество жидкости.
5. Крови уже давно нет. Отводить в брюшную полость будут ликвор.
6. На всю жизнь. Если в первые дни/недели тромб не растворится, проток зарастает.
7. Никак. Они под кожей. Если забьется, только повторная операция.
8. Обычно после 3 недель после инсульта принимается решение об операции.
9. По шунту практически никаких ограничений.

Доброе утро, доктор.

Решила еще раз спросить Вас по ситуации с последствиями инсульта (геморрагического у папы, 58 лет).

На сегодняшний день самое главное что папа - ЖИВ. Его перевели из реанимации в неврологическое отделение и реабилитацию.

Шунтирование не понадобилось, все последующие КТ показали хорошую динамику и уменьшение отека+стабильность в образовании ликвора. Швы от дренажей тоже сняли.

Осталась трахеостома, так как была проблема с глотанием и врачи опасаются что он подавится или из-за неправильного отхождения мокроты у него возникнет инфекция.

Давление сейчас в пределах 130-150 (снижают таблетками и капельницами). По реакциям все в норме со слов невролога. Но нужна длительная реабилитация. Сейчас к нему приходит инструктор ЛФК (его сажают, делают массаж и пытаются поставить на ноги). Отец может сам простоять 1 минуту без поддержки, но в основном заваливается. У него сохраняется левосторонний паралич (рука и нога).

Он говорит (когда вставляют клапан в трахеостому) понятно, довольно быстро. Слова не искажает. Пишет правой рукой (понять можно). Пытается переворачиваться самостоятельно. Постоянно разминает руку и ногу, которые чувствует.

Но есть некоторые проблемы, о которых мы говорились врачам, но они остались без внимания.

1) После долгого бодрствования и особенно когда папа долго общается, у него возникают галлюцинации. Он путает людей, видит картины из прошлого в настоящем, ищет несуществующие вещи. Иногда он говорит фразами, которыми никогда не говорил. То есть речевые обороты которые пару столетий назад (языком Пушкина). Стал цитировать стихи, причем мы никогда не видели чтобы он их читал или тем более учил. И если стихи и красивая речь это в плюс, то галлюцинации то явное отклонение... отсюда вопрос - это последствие инсульта на всю жизнь или когда-то он придет в себя? Стоит ли обращаться к психиатру с этой проблемой или пока не стоит? Мы боимся что ему начнут давать препараты для лечения психики и это тормознет его желание реабилитироваться.

2) У него какие-то странности в ориентации в пространстве. К примеру если перед ним положить лист, то он начинает писать все время выше чем расположен лист. То есть как будто его "ведет" все время в правый верхний угол. Он часто туда смотрит, что-то пытается нащупать рукой. Если ему к примеру дать мяч, то он не возьмет его ровно, а будет брать его выше с уклоном вправо.

3) Появились элементы агрессии. К примеру, я стояла к нему спиной и он внезапно ударил меня кулаком в спину, когда повернулась, он снова меня ударил. Также было с врачом, которая делала ему лицевой массаж. Он резко убирает ее руку, шлепает и по лицу видно как злится. Как на это реагировать? Это тоже варианты последствий инсульта или уже нет? Что нам стоит предпринять сейчас чтобы эти эпизоды не повторялись и он пришел в себя психически в том числе?

На всякий случай я напишу Вам правильные формулировки состояния папы из этапного эпикриза.

Основное заболевание: Нетравматическое паренхиматозное кровоизлияние подкорковых ядер справа с прорывом в желудочковую систему. Гемотампонада 3,4 желудочков.Окклюзивная гидроцефалия. Гипертоническая болезнь 3 ст.

Спасибо большое за внимание и за Вашу помощь.

Отлично!


1,2,3 — скорее всего это все следствия отека мозга, и можно надеяться, что будет проходить по мере снижения внутричерепного давления.