перевод из реанимации в состоянии комы/сопора, законно ли это?

Добрый вечер всем! Уважаемый FatCat, подскажите еще раз, пожалуйста.

Сегодня моему отцу была сделана трахеостомия, продолжают ИВЛ. Состояние прежнее. Однако лечащий врач, наконец, рассказала, что отец все эти дни (с ночи 10 марта, т.е. 4 суток (по состоянию на утро 14 марта, сегодня) находится в состоянии супора /комы 1 степени. Сердце работает без медпрепаратной поддержки, нормальное давление он неплохо держит сам, температура нормальная. его смотрел окулист, зрительные центры не задеты. Однако врач говорит, что, скорее всего, у него задет поражением ствол мозга, идет отек. Хотя ни МРТ, ни КТ ему не делали.
Главный вопрос на сегодня - дежурный врач проговорился, что "пока он находится в реанимации, завтра будет решаться вопрос о переводе его в неврологическое отделение".

ВОПРОС КО ВСЕМ, КТО МОЖЕТ ОТВЕТИТЬ - ПОЖАЛУЙСТА!
Разве возможен по правилам оказания помощи больным с ОНМК перевод из реанимационного отделения в обычное неврологическое в состоянии сопора/комы, т.е. в бессознательном? Ведь это верная гибель..
Согласно Приказу Минздрава РФ № 928н от 15.11.2012 "Об утверждении Порядка оказания медпомощи больным с ОНМК" (п. 31 (цитирую) "При необходимости проведения больному с ОНМК ИВЛ длительностью более 7 суток, при наличии сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, больной по решению консилиума врачей ПЕРЕВОДИТСЯ в отделение интенсивной терапии и реанимации".
Я так понимаю, что он переводится из неврологического отделения В реанимацию в обязательном порядке, если ему требуется ИВЛ более 7 суток, а никак не ИЗ реанимации в обычное отделение.

Предыдущее сообщение от Guest - от Анна Мария, извините, поспешила.

Добрый вечер всем! Уважаемые доктора, подскажите, пожалуйста.

У моего отца 76 лет ранним утром 9 марта случился ишемический инсульт, правосторонняя гемиплегия, афазия. Примерно через 6 часов после приступа был доставлен в реанимационное отделение, началась работа врачей. Т.к. ему 8 лет назад после обширного инфаркта было проведено АКШ (3 шунта), ему не проводили МРТ, КТ тоже не делали, поставили диагноз , как сказал лечащий врач, "по симптоматике". был в сознании при приезде "Скорой", транспортировке и оформлении в приемном покое, помогал нам его одевать, поднимал левую руку и левую ногу. Через 20 - 24 часа после приступа (предположительно) состояние ухудшилось, наступил сопор, перешедший в кому. Был подключен к аппарату ИВЛ интубационно, самостоятельно глотать не может.

Сегодня, на 4 сутки после начатой интубационно ИВЛ, моему отцу была сделана трахеостомия, продолжают ИВЛ. Состояние прежнее. По словам лечащего врача, отец все эти дни (с ночи 10 марта, т.е. 4 суток (по состоянию на утро 14 марта, сегодня) находится в состоянии супора /комы 1 степени. Сердце работает без медпрепаратной поддержки, нормальное давление он неплохо держит сам, температура нормальная. его смотрел окулист, зрительные центры не задеты. Однако врач говорит, что, скорее всего, у него задет поражением ствол мозга, идет отек. Хотя ни МРТ, ни КТ ему не делали. Лечащий врач говорит, что т.н. "отягчающие" обстоятельства - его возраст (76 лет) и атеросклероз (2 операции по удалению варикозных вен 15 и 13 лет назад и обширный инфаркт миокарда 8 лет назад, после него АКШ ). Кроме того, ни кардиолог, ни терапевт в нашей поликлинике, где он наблюдался после инфаркта и АКШ , ни разу не направляли его на анализ МНО! Мы только сейчас узнали, что это один из основных показателей, которые надо держать под контролем, учитывая риск ОНМК.
Главный вопрос на сегодня - дежурный врач проговорился, что "пока он находится в реанимации, завтра будет решаться вопрос о переводе его в неврологическое отделение".

ВОПРОС КО ВСЕМ, КТО МОЖЕТ ОТВЕТИТЬ - ПОЖАЛУЙСТА!
Разве возможен по правилам оказания помощи больным с ОНМК перевод из реанимационного отделения в обычное неврологическое в состоянии сопора/комы, т.е. в бессознательном? Ведь это верная гибель..

Согласно Приказу Минздрава РФ № 928н от 15.11.2012 "Об утверждении Порядка оказания медпомощи больным с ОНМК" (п. 31 (цитирую) "При необходимости проведения больному с ОНМК ИВЛ длительностью более 7 суток, при наличии сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, больной по решению консилиума врачей ПЕРЕВОДИТСЯ в отделение интенсивной терапии и реанимации".
Я так понимаю, что он переводится из неврологического отделения В реанимацию в обязательном порядке, если ему требуется ИВЛ более 7 суток, а никак не ИЗ реанимации в обычное отделение.

Я не думаю, что бездыханного пациента кто-то будет отключать от аппарата ИВЛ на верную гибель. Или будут пробовать переводить на спонтанное дыхание, или может быть в общем отделении есть палата интенсивной терапии с дыхательным оборудованием.

FatCat, извините, но я не получила ответа на свой вопрос.

в реанимационном отделении лечащий и дежурный врачи осматривают больных каждый час, "мониторят неврологический статус" (извините, не мое выражение, но емко сказано).
В неврологическом или общем такого контроля не будет. Задохнуться, очевидно, не дадут. Но и "мониторить его неврологическое состояние" никто не будет.

что это значит - учитывая наше тяжелое состояние и возраст (о чем впрямую говорит лечащий врач), от нас просто отказываются?

Я не знаю какое сейчас состояние, и требуется ли ежечасный контроль.

Этические вопросы трудно сочетаются с ситуативными.
Ваш пациент лежит месяц в реанимационном отделении - это значит, за этот месяц не были приняты в реанимацию 10 человек по 3 дня - живы ли они, и что бы изменилось ддля них, если бы они получили эти 3 дня в реанимации... Неприятные вопросы, на которые не хотят отвечать организаторы здравоохранения, а лечащий врач вынужден искать компромиссы, например перевод в палату интенсивной терапии неврологического отделения.
В ряде случаев решающим фактором в принятии решения является ситуативная "скандельность родственников".

Спасибо, уважаемый FatCat, я Вас поняла.

Добрый вечер! Уважаемый FatCat, прокомментируйте, пожалуйста, такая ситуация, как у нас, нормальна?

Я сегодня обратилась с письменным заявлением на имя зав.отделением реанимации, в нем изложила наши обстоятельства, ссылки на Порядок оказания помощи больным с ОМНК и просила не переводить отца из отделения реанимации до возвращения сознания и самостоятельного дыхания. Кроме того, не было уточняющего инструментального диагноза, выводы о тяжести состояния основаны на симптомах и только.
Зав.отделением оказался очень адекватным, неравнодушным специалистом, объяснил мне, что перевода быть не может, потому что аппараты ИВЛ в больницах нашего города есть только здесь. Очевидно, речь шла о переводе из реанимационного зала в палату интенсивной терапии.
кроме того, он сказал, что не идет и речи о поражении ствола мозга и об отеке. Сегодня его смотрел кардиолог, отягчающих обстоятельств не заметил.
Зачем же нам об отеке и поражении ствола мозга говорила лечащий врач? чтоб подготовить нас "на всякий случай"?! по-моему, это нечестно. Мы должны знать правду, плюсы и минусы положения. Правду, а не прогнозы.

Наверное вы друг друга неправильно поняли. Отек мозга и сопряженное с отеком сдавление ствола мозга - это механизм развития комы.

Потом не удивляйтесь, что врачи стараются избежать прямых ответов: родственники иногда умудряются так переиначить услышанное, что впору анекдоты сочинять.

Вы, не разобравшись в ситуации, сразу обратились с письменным заявлением. Я надеюсь, что завотделением окажется адекватней Вас, и будет оценивать объективные показатели. Месяц в коме без тяжелых септических осложнений - объективный показатель очень хорошего ухода и тактики ведения больного, это показатель очень высокого профессионализма всех сотрудников отделения.

Уважаемый FatCat, по Вашим замечаниям в предыдущем посте.

Что нам говорили лечащий и дежурный врачи, то я и написала, ни слова не прибавила.
О "месяце в коме" я не писала, Вы ошиблись, на момент моего поста отец находился в сопоре/коме 1 4 суток, на сегодня уже 7 суток.
Вы пишете: "Вы, не разобравшись в ситуации, сразу обратились с письменным заявлением. Я надеюсь, что завотделением окажется адекватней Вас, и будет оценивать объективные показатели."
Именно потому, что я обратилась с письменным заявлением, у нас появился шанс выжить! Возможно, зав.отделением вместе с лечащим врачом приняли решение не обследовать "неперспективного" больного на томографе. в моем заявлении написано, что он поступил в реанимацию в 12.30 в сознании, дыхание самостоятельное, правосторонняя гемиплегия, афазия. И только через 12 - 15 часов у него утратилась дыхательная функция, он впал в сопор, потом в кому. У врачей было время провести КТ, уточнить диагноз! Они этого не сделали. Потом они уверяли нас, что не могут сделать КТ, пока он в бессознательном состоянии, под ИВЛ.
Однако на следующий день после моего заявления, в 10 утра, они сделали ему КТ, несмотря на прежнее состояние. Значит, это можно было сделать?!
Заключение - "КТ-картина ОНМК по геморрагическому типу в левой гемисфере."
"В левой гемисфере визуализируется крупная внутримозговая гематома 70 х 59 х 46 мм. Отмечается прорыв гематомы в желудочки, выраженный масс-эффект со смещением срединных структур вправо на 18 мм".
А лечили его все это время, повторяю, по схеме ишемического инсульта!!
Насколько я поняла, получив некоторые консультации, схемы лечений по двум этим типам инсульта совершенно разные - по ишем.инсульту - вводятся разжижающие кровь препараты (это еще 15 марта, за день до томографии подтвердила лечащий врач), которые могут усилить кровоизлияние. При гемор.инсульте главное - снизить внутричерепное давление и по возможности удалить гематому, если она большая. Таким образом, схема лечения все эти дни была неверной, возможно, она и спровоцировала ухудшение состояния??
Ничего удивительного, что зав.отделением сейчас выучил назубок имя своего пациента и мое имя. Они сразу после получения заключения "сделали заявку на областного нейрохирурга", который,правда, не приехал ни 16, ни 17. Ждут завтра, Завтра и я пойду с утра требовать срочной консультации у этого специалиста. Впереди выходные...Мы предлагали свою помощь в доставке на такси из Москвы этого специалиста, но он приезжает на спецтранспорте с оборудованием, так что наша помощь тут не нужна, как нам сказали.
А как Вам такой факт - в тот же день, как провели томографию, нам сообщили о небольшом улучщении состояния - движения в левой руке и ноге, попытки открыть глаза, стул, сказали - приносите соки, кефир, бульон. Может, изменили схему лечения на правильную, вот организм сразу и отозвался.
Пишу так подробно для того, чтоб сказать - при всем уважении к тяжелому труду медиков нельзя терять бдительности, советую сразу смотреть нормативные документы - что требуется делать в том или ином жизненно опасном случае. Очень боюсь, что мы потеряли напрасно время..на доверии..
Уважаемый FatCat, что Вы думаете по этим обстоятельствам? Особенно - по заключению КТ. Очень прошу Ващего мнения.

Да, прошу извинить, в другой теме похожий случай, и там речь о месяце в коме.

Печально, что КТ не было сделано в первые часы, когда хирургическое вмешательство могло изменить течение болезни.

Сейчас уже нет большого смысла; операция нужна для остановки кровотечения; а сейчас кровотечение уже остановилось.

Вам повезло: в результате ошибки, лечение оказалось более соответствующим состоянию.
Гематома очень большая, примерно 200 мл; то есть, 200 мл объема мозга погибло вследствие образования гематомы. Если бы пошли на операцию, хирург, чтобы получить доступ к гематоме, должен был бы снять лежащие выше участки мозга - объем поражения стал бы еще больше, соответственно шансы выжить и перспективы восстановления стали бы хуже. Но гематома прорвалась в боковой желудочек - то есть, гематома перестала увеличиваться, кровь стала уходить в ликворную систему.
В случае попадания крови в ликворную систему, мы боимся ее свертывания и закупорки путей оттока ликвора. Но так как было начато лечение антикоагулянтами, свертывания крови и закупорки не произошло.
То есть, сейчас ваш прогноз лучше, чем он был бы в случае операции.


Вернусь к вопросу о нейрохирурге.
Прежде, чем его вызывать, нужно повторить КТ. Главный для нас показатель - признаки отека мозга. Если они нарастут, может понадобиться установить дренаж, и это делает нейрохирург. Но судя по отсутствию отрицательной динамики, очень велика надежда, что организм справляется сам.

Уважаемый FatCat, это я - Анна Мария, выхожу с рабочего компьютера.

Огромное Вам спасибо за поддержку ЗНАНИЯМИ. Нам, родным, важнее всего знать, что происходит. Поверьте, мало кто обвиняет врачей, что они делают что-то неверно, мы им доверяем, как же в деле спасения жизни без доверия.. просто нам НИЧЕГО практически не говорят, а это тяжелее всего.

Кстати, лечащий врач с сегодняшнего дня на больничном. Я сейчас еду к главврачу ЦРБ с письменным заявлением - просьбой-требованием срочного вызова нейрохирурга и всех специалистов. который могут понадробиться для спасения жизни. Пишу в своем заявлении о невыполнении Порядка медпомощи больным с ОНМК, утвержденного Минздравом РФ (непроведение КТ) и врачебной ошибке по выбору схемы лечения.

А непроведенное КТ-обследование, похоже, в рамках "оптимизации здравоохранения". мы в 20 км от Москвы, а зав.отделением реанимации говорит, что у нас нет КТ. Он, конечно, есть, прямо у главного входа в ЦРБ, только это ООО... Но мы ведь с самого начала говорили леч.врачу, что мы можем сделать, чем помочь? Готовы были заплатить за обследование, только нам отвечали, что его нельзя трогать пока... Выходит, можно было.

"Стандарты оказания медицинской помощи" в России приводятся в соответствие с международными. Но увы, однобоко.
Международный стандарт начинается с оснащения оборудованием: сначала компьютерные томографы устанавливаются в каждой больнице, и лишь потом КТ делается стандартом диагностического обследования.
В России нередко бывает как в анекдотах про армию, когда копать приказывают, а лопат нет.

Памятный случай из моей бытности клиническим ординатором в институте Склифософского (в Москве) в конце 80-х: турист из Ленинграда выпил лишку и утонул в фонтане ВДНХ, скорая привезла к нам. Утонул он не совсем, через сутки протрезвел; по стандарту неосложненных утопленников наблюдаем сутки, максимум двое, потом выписываем; и мне, как лечащему врачу, поручается его выписать прямо сегодня, в крайнем случае завтра. Пациент иногородний, кроме трусов никакого имущества, ни денег, ни документов у него нет; так на беду, семьи у него тоже нет, живет один... Звоню за свои деньги по межгороду ему на работу, и слышу в ответ: "Мы этого алкаша давно хотели уволить, а раз он и в Москве напился так, что попал в больницу, мы его прямо сегодня увольняем, так ему и передайте". Мне пришлось угрожать письмом в газеты и на телевидение, чтобы предприятие выделило машину и пациента забрали.

Уважаемый FatCat, это снова я - Анна Мария.
В больнице зашевелились, помогли мои заявления (2) и вмешательство моих бывших коллег по депутатскому корпусу - зав.хирургическим отделением и зам.главврача больницы. У нас были очень хорошие рабочие и человеческие отношения, это нам сейчас помогает..
Собрался консилиум, обещано мне лично зам.главврача, что "надо будет - сделаем повторно КТ, надо будет - сделаем и в третий раз". Сказала- а надо было один раз, но вовремя...
Ждут нейрохирурга, но сами пришли к мнению, что операция вряд ли возможна. КТ обещано сделать перед приездом нейрохирурга. Пока не приехал..

еще очень важный вопрос - что спровоцировало кровоизлияние?
У отца был инфаркт 8 лет назад, 8 лет назад же ему было проведено АКШ. Прописан кардиомагнил. 8 месяцев назад он попал в кардиореанимацию в связи с рваным сердечным ритмом, прописан антикоагулянт - варфарин по 1 таблетке в сутки. Пил его несколько месяцев. Через 3 месяца ситуация повторилась, продолжал пить варфарин. Альтернативы кардиологи не предлагали, теперь выясняется, что варфарин крайне опасен в плане кровотечений, в т.ч. внутричерепных. Пишут в аннотации: "Наиболее частый фактор риска для возникновения внутричерепного кровоизлияния - нелеченная или неконтролируемая гипертензия.. За год кровотечения наблюдаются примерно в 8 % случаев среди пациентов, получающих варфарин". повышенным давлением не страдал, но подскочить, конечно, могло..
мне самой зам.главврача говорил, что наш случай не единичный, пациенты, перенесшие АКШ или стентирование, вынуждены пить этот антикоагулянт, подвергая свои сосуды большой опасности неконтролируемого кровотечения, которое очень трудно остановить. Одним словом, помогают своему сердцу, а риск умереть от внутреннего кровоизлияния возрастает многократно. Может, в этом причина такой огромной гематомы?

Не так. Даже если совсем не принимать в расчет риск тромбоза шунта, риски инсульта тоже связаны с операциями на сердце.
После операций на сердце увеличивается риск образования тромбов в сердце, "оторвавшийся" тромб может закупорить мозговую артерию - ишемический инсульт.
Риск ишемического инсульта без варфарина в несколько раз выше, чем риск геморрагического инсульта с варфарином.

Да. Варфарин увеличивает время кровотечения, а значит гематома будет больше, чем при таком же кровотечении без варфарина.