перевод из реанимации в состоянии комы/сопора, законно ли это?

Уважаемый FatCat, здравствуйте.
Сегодня 50 суток, как папа находится в реанимации, 49 - на ИВЛ.
Я получала дважды выписки из истории болезни для консультаций со сторонними специалистами. Из них видно, что папа находился на ИВЛ в разных режимах:
- на 12-ые сутки - в режиме SIMV с Fi O2 0,4. На этом фоне SpO2 98%.
- на 47-ые сутки - респиратором NPB-840 с чередованием режимов SPONT и BILEVEL с Psupp + 8 см H2O, PEEP + 6 см H2O, FiO2 0,3.
В реанимации торопятся быстрее освободить койку (их всего 7 в общей реанимации на наш город, аппарат ИВЛ есть не у каждой). Из-за их вины в состоянии моего отца я постоянно держу все их действия под контролем.
Они проговорились, что собирались несколько дней назад переводить его "на самостоятельное дыхание". Я знаю, что у аппарата ИВЛ 4 ступени работы, выходит, на последнюю? И это при том, что результаты КТ показали:
- спустя неделю после инсульта - смещение срединных структур мозга вправо на 18 мм,
- спустя 14 дней после инсульта - смещение их на 12 мм,
- спустя 37 дней после инсульта - смещение их на 7,5 мм.
Смещение вправо - как раз к стволу мозга, на котором находятся важнейшие жизненные центры - дыхания и глотания. Именно эти функции у папы оказались нарушенными через 12 - 15 часов после начала "лечения" по ишемическому типу. Огромная внутримозговая гематома объемом около 190 мл придавила ствол мозга (смещение вправо в левом полушарии). Очевидно, пока не вернутся структуры мозга на прежнее место и не освободится ствол мозга, силовой перевод папы на самостоятельное дыхание только принесет ему страдания. Я потребовала проведения КТ (за нащ счет), чтобы убедиться, что сдавливания больше нет. Они не отказали, но тянут почему-то, как я понимаю, проверяют постоянно рефлекс глотания, периодически пытаются накормить его из ложки (наряду с зондовым).
Пожалуйста, подскажите, какие схемы выхода из этого состояния на аппарате ИВЛ? Оцените, пожалуйста, динамику перехода с одного режима на второй и третий. А есть еще и четвертый?

У разных аппаратов разные наборы стандартных режимов. Важнее параметры работы аппарата. Меняя эти параметры можно делать индивидуальные режимы, а не пользоваться стандартными.
Первый параметр: постоянная работа или режим синхронизации. При постоянной работе аппарат делает вдох через заданное число секунд независимо от того, пытается ли пациент дышать сам. При синхронизации аппарат ждет заданное число секунд, и если пациент вдохнул сам, продолжает ждать следующий цикл. Чаще всего используем режим синхронизации, а когда видим, что аппарат постоянно в режиме ожидания - пробуем переводить на спонтанное дыхание.
При синхронизации все равно обычно меряется глубина вдоха, и если она недостаточна - аппарат "додыхивает".
Другие параметры: частота дыхани в минуту, дыхательный объем, соотношения газов в дыхательной смеси, давление вдоха - тоже подбираются индивидуально.
Есть еще ряд параметров, например, сопротивление на выдохе или только в конце выдоха, которые редко используются в неврологии, они нужны бывают при ряде сердечно-легочных заболеваний.

Вы путаете.

Уважаемый FatCat, спасибо за ответ.

А что я путаю? Ведь итог смещения структур - именно угнетение функций дыхания и глотания, центры которых размещены на стволе. Разве не так?

У нас еще несколько проблем, связанных с уходом, как я понимаю. В нашей семье не было опыта такого долгого лежания в больнице в таком серьезном положении. Папа у нас первопроходец..
Ему поставили зонд для питания через ноздрю. Т.к. он однажды, двигая рукой, выдернул его, ему прихватили зонд стежком к ноздре. Зонд стоит все это время, 50 суток, в одной ноздре! Я нашла информацию, что его положено переставлять каждую неделю, это правда? Несколько дней назад я просила (пока устно) зав.отделением реанимации, чтобы они переставили зонд в другую ноздрю. Он пообещал. Сегодня сестра увидела, что все по-прежнему.
Еще серьезная проблема с энтерококковой инфекцией и воспалением мошонки, сильным отеком члена, воспалением вокруг катетера.. И это начали лечить только после моего обращения к зав.отделением. Лечат антибиотиками, как я понимаю, нететрацеклиновой группы. Я нашла в Стандарте Минздрава "Лечение дисбактериоза" схему лечения в данном случае - сначала бактериофаг "инстати" в жидком виде перед едой 5 дней, потом "бифидумбактерин" 21 день, потом повтор, если необходим, и добавление "хилак форте". Ему уже 50 дней вводят антибиотики, параллельно "бифидумбактерин", я попросила добавить "хилак форте", приносим. Зав. отделением сказал мне, что они решили вообще отказаться временно от бакпрепаратов. Я предложила принести "инстати", он отказался. Как я понимаю, в этих бакпрепаратах содержатся пищевые штаммы энтероккоков, которые увеличивают их количество в организме, но ведь именно они выводятся через 1 - 2 недели. Но ведь без них лечение антибиотиками лежачего больного 2 месяца очень опасно..
Из всех предложений по борьбе с пролежнями (на крестце, хотя он лежит на противопролежневом матраце), приняты только пластыри с перуанским бальзамом.
Денежные благодарности, которые регулярно передаем сестрам, похоже, не работают. Кто ответственно относится к больным, а кто нет, это вопрос личной ответственности..
Посоветуйте, пожалуйста, по Вашему опыту, по нашим проблемам.

Нет конечно.
Срединные структуры - своего рода "перегородка" между верхними отделами полушарий мозга. Объемный процесс в полушарии отклоняет эту перегородку.
А ствол внизу, под полушариями.
По большому смещению перегородки мы можем сделать первое предположение, что объем большой; а уже исходя из большого объема можем сделать предположение, что давление на ствол тоже увеличено. Но это лишь цепочка предположений, а не причина и следствие.

Не знаю, есть ли нормативы. Обычно меняется раз в неделю, но в основном из эстетических соображений. Если зонд встал удачно, ни на что не давит, и нет пролежней (нет крови из носа) - пусть стоит хоть год.

Я не знаю откуда этот бред. Оставим на совести написавшего.
Лучше спросите у лечащего врача, не следует ли установить эпицистостому.

Уважаемый FatCat, спасибо за быстрый ответ.

Всего Вам доброго. Примите поздравления со Светлым праздником Пасхи, если Вы православный христианин. Спасибо за помощь от меня и от нашей семьи.

Уважаемый FatCat, спасибо Вам за помощь.

Мой папа умер 9 мая. В медзаключении о смерти названа первоначальная причина - "Кровоизлияние в полушарие мозга субкортикальное", состояние, непосредственно приведшее к смерти, - "Отек головного мозга". Патологоанатом после вскрытия сказал, что у папы развились пневмония и гнойный бронхит, мозговые структуры в левом полушарии сплющились, зарубцевались. Он сказал, что с таким объемом внутримозгового кровоизлияния больной не мог прожить больше недели. Его слова: "Реаниматологи тянули, ясно". Знаю, почему тянули, - в это время шли прокурорская и минздравовская проверки по моим заявлениям. А он должен был быть жив во время проверок, а не мертв.
Выяснилось из ответа мне горпрокурора, что кабинет КТ в больнице работал, скорее всего, нелегально, на главного врача - спустя несколько лет работы, пользования площадями, коммуникациями, ресурсами, клиентской базой нет даже договора аренды! А больница из городской стала районной,т.е. расходы на ее содержание оплачивает региональный ,т.е. государственный бюджет.
Я обратилась в Генеральную прокуратуру РФ с заявлением, к которому приложено 20 стр.доказательств, что моего отца фактически убили в больнице (все равно было, спасать или убивать). Я требую наказать всех виновных в его смерти.
Уже была на 1-ом допросе в Следственном комитете при прокуратуре РФ.
Я сделаю все, чтобы виновных наказали. Похоже, что хапок шайки, пришедшей в больницу вместе с главным врачом, многих достал. Ведь идет расхищение государственных бюджетных средств, и страховые компании, перечисляя средства на диагностику и лечение, вправе ожидать, что эти средства пойдут на лечение, а не в карман чиновникам. Этот урод, кстати, не стесняется ездить на спортивном "Мазератти" . Наверно, на зарплату приобрел.
Кстати, сразу после моего 1-го заявления горпрокурору всех пациентов с инсультом стали отправлять на КТ, даже 90-летних, сама видела. Мой папа должен был умереть, я должна была начать с ними войну, чтобы другие люди получили шанс выжить.
Я убеждена, что своя вина у каждого участника этой истории. С главным врачом все понятно. Но виновны и зав.отделением реанимации и лечащий врач, которые должны были сказать нам, что нужен точный инструментальный диагноз, а возможности сделать его нет. Конечно, мы бы заплатили, а они бы получили возможность спасать вместо того, чтобы убивать. А они убеждали нас, что этого не нужно, а потом и невозможно сделать. Пусть теперь отвечают перед памятью моего отца, перед нами, перед законом и перед своей совестью.

Читающим этот пост скажу: прочтите мою тему о правах больных с инсультом и их родных по медстандарту Минздрава РФ. Удачи всем. Берегите друг друга.

Еще раз благодарю доктора FatCat, будьте здоровы.

Анна Мария
Я надеюсь вы что-то поменяете в лучшую сторону в этой системе. Сама видела, как стариков не считают уже за людей, считают "отжившими своё" биологическим мусором. А они кому-то дороги, и кем-то любимы...даже такие, старенькие и больные.

По той клинической картине, которую Вы описали, КТ не было необходимым.
И, для информации, я оцениваю не по российским нормам, а по международным стандартам, применяющимся в Израиле.

Не могу не вернуться и уточнить.

Уважаемый FatCat, я писала, что мы сразу сообщили в приемном отделении в реанимации при приеме папы, что у него 8 лет назад был инфаркт, после него АКШ и он принимал варфарин, и был найден дома лежащим на полу. Разве то, что он упал, скорее всего, ударился головой, возможно, была ЧМТ с кровоизлиянием и варфарин, удлиняющий многократно внутренние кровотечения, не обязали бы ответственного врача проверить, а нет ли мозгового кровоизлияния? Если есть - применять коагулянты. В нашем случае - им было пофиг, какой у него инсульт - геморрагический (лечение коагулянтами) или ишемический (наоборот, антикоагулянтами). Извините, я излагаю, возможно, примитивно, пишу даже не для вас, а для читающих этот форум, в помощь им, как мне помогали чужие истории. И главное - была возможность уточнить первичный диагноз, поставленный врачом "Скорой помощи". Его провезли из приемного отделения в реанимацию МИМО кабинета КТ, и 9 дней качали антикоагулянты, усиливали его кровотечение. И накачали - внутрижелудочковая гематома объемом 190 мл. С этим не живут.
И еще я им не прощу того, как они его тянули, на наркотиках, лишь бы он не умер во время проверок прокурорской и минздрава областного. Из моих вопросов Вам было ясно, что кормили кое-как, большими объемами, выяснилось, что часто оставляли принесенные нами бульоны и кефир на подоконнике, не ставили в холодильник, чтобы потом не возиться не разогревать. Из-за этого у него несколько раз был понос, он у нас очень чистоплотный, представляю, как он страдал от этого унижения, своей неподвижности, зависимости.. Я написала очередное заявление главрачу больницы перед первомайскими длинными праздниками, не дала его отключить от аппарата ИВЛ, тот был им нужен для других больных. Но на праздник Победы его отключили, что интересно - не зав.отделением и лечащий врач принимали это жизненно важное решение, а дежурный по отделению, который даже не знал, что у папы был инфаркт и АКШ.7 мая мы были у него, нам сказали, что он дышит сам, без аппарата, мы это и видели сами. Только не сказали, что у него развилась пневмония и гнойный бронхит. Это ведь ясно по анализам крови? При нас ее брали. Т.е. они освободили аппарат, а он в это время умирал. И еще - какие разговоры при нем вели сестры и врачи, не знаю. Только они знали, что он ничего сказать нам не сможет.. В последний день, когда мы были у него, 7 мая (9 он умер - остановилось сердце), он таким затравленным испуганным взглядом смотрел на сестру.. Видимо, при нем уже открыто говорили, что он умирает, были грубы с ним, несмотря на наши материальные регулярные "спасибо" сестрам..
НЕ ПРОЩУ.

Лариса Горенко, мой папа не был стареньким и больным. не наш случай.
Он работал до 76 с половиной лет, лищь несколько месяцев назад ушел на пенсию. Работал всю жизнь - начал еще мальчишкой на Дальнем Востоке, где он родился в семье спецпереселенцев. Проработал на Крайнем Севере 20 лет, руководил большим Горно-обогатительным комбинатом - градообразующим предприятием в районе площадью как 2 Франции! И дальше жил честно, открыто, ответственно. Мало у кого есть в активе спасенные детские жизни. У него есть - во время ледохода на Оке в Подмосковье. Он очень ответственно относился к жизни, к несправедливости в ней, в политике. Был большим жизнелюбом с общирными интересами к природе, к путешествиям, к истории, к литературе, к техническому прогрессу.. Занимался спортом, позже постоянно физкультурой, регулярно обливался холодной водой.
Самое главное - все время, пока он работал, официально, в последние 20 лет на госпредприятии, с его зарплаты шли отчисления в страховую медицинскую компанию. Т.е. он оплачивал свой возможный страховой случай. А когда тот произошел, какие-то уроды решили, что ему жить не обязательно.
Он был мудрым, справедливым, очень ответственным человеком.
НЕ ПРОЩУ.

Анна Мария
Я понимаю вашу боль, очень сочувствую. Будьте сильной.

Ваше право.
Простите, устал после дежурства, нет сил и желания разбирать все Ваши несуразности. Перемешивая факты с домыслами Вы многого добьётесь. Но вряд ли справедливости...

Добрый день. Прошу помогите разобраться в нашей ситуации. У моего отца произошло кровоизлеяние в мозг, после тяжелой черепно мозговой травмы, лопнула большая гематома, он почти месяц лежал в реанимации в коме на ИВЛ, два раза дышал сам, но состояние ухудшалось и его снова возвращали на ИВЛ, как следствие сначала было воспаление легких, далее вторичный менингит , ему делали операцию (трепанация черепа). В сознание он так и не приходил , был в вегетативно состоянии, немного шевелил левой рукой и были импульсы в ногах, сглатывал и кашлял сам. Спустя почти месяц его решили перевести в неврологическое отделение на второй день ему стало хуже, поднялась температура и стал хуже дышать. Как нам быть, можно ли просить о переводе обратно в реанимацию? И куда нужно писать заявление и кому?

Какой ужас, соболезную вам, это невыносимо.....

Добрый день. Подскажите, пожалуйста, имеют ли право держать пациента в отделении реанимации долгое время? ситуация у нас следующая: моя мама уже более 3-х месяцев находится в отделении реанимации под аппаратом ИВЛ.,т.к. имеется заболевание БАС, затрудненное дыхание и пищу принимает через гастростому. При этом находится в сознании, может двигаться, свободно может писать, читать. , в туалет ходит самостоятельно в лежачем положении.