помощь в реабилитации, консультации по течению болезни ,осложнениях и восстановлению

Меня зовут Юлия.И в мою семью пришла беда.14 августа 2019 у мамы случился инсульт.
Ей 71 год,рост 160 вес 62 Сопут.заболевания Сахарный диабет 2 т. с 2006г.Приимала Диабетон и манинил.Артер.гипертензия 3 р4 Принимала Эналаприл 10мг 2р\д и бисопролол (часто бывает повыш.пульс).Глаукома лев.глаза и подозрение на глаукому правого.Хроническая ишемия головного мозга(2р\г лечение в стационаре,но в последние года три не хотела ложиться в больницу)На МРТ от 2016 г Закл-е:Инволютивная энцефалопатия.Заместит.гидроцефалия.За месяц до инсульта глюкоза крови утром 17 вечером 27.В больницу категорически отказывалась.Эндокринолога в поликлинике нет.Даже когда случился инсульт плакала не хотела в больницу,отказывалась вызывать скорую.Плохо стало в 10 утра(выронила бокал и чашку,голова кружилась,рот уголок опустился вниз,АД 180),и только вечером в 18 она нам позвонила и рассказала об этом.Скорая приехала через час.В итоге в больницу она поступила около 20.В реанимации пробыла три дня,на 4й перевели в палату.Врач дал КТ для снятия ксерокопии.Ниже напишу заключение.Вообщем первые 8 дней состояние было стабильно,ожидаемо так сказать.Жалобы на тяжесть в голове,руках,ногах.Состояние со слов мамы "как пьяная".Бессонница (в принципе она уже много лет не спит практически,особенно ночью).Левая рука со слов мамы "как будто не моя",но она ей шевелила и поднимала.И так как сначала нельзя было вставать мочеиспускание в подгузники.При чем в усиленном количестве.Мама говорит,что и не успевала бы доходить до туалета.Так как течет как попьет,когда ставят капельницу,при кашле итд.По активности лежала,сидела,поворачивалась в постели.Один раз вставала по просьбе врача,но голова кружилась,сил не было и она сразу села(врач ничего не говорил можно ли и дальше вставать и пытаться ходить)На 9 день у мамы пропал аппетит .Она отказалась от ужина.До этого аппетит всегда был хороший.Она даже просила добавки.На 10 день аппетита так же не было,мама ела,но неохотно.Вечером после ужина ее вырвало.Разговаривать по телефону(я живу в другом городе) со мной она уже не хотела.Поговорили 5 минут и она устала.Речь стала более нерасборчивой,говорила еле слышно,как будто нет сил.Сегодня 11 день.Папа пока был у нее мне удалось выяснить,что сегодня мама ела,рвоты не было.Но появилось две новые проблемы:1)сильная боль в руке слева(та которая до этого была "как будто не моя") 2)плаксивость.Маму сегодня как будто прорвало.Она плакала и плакала.Что голова тяжелая,рука сильно болит,ноги болят,что она никогда не встанет,и это никогда не пройдет итд.Врач еще сказал,чтобы готовилась на выписку в понедельник.А сегодня такие изменения.А врача нет,выходной.А дежурный врач к маме сегодня не подошел.Ей некому было пожаловаться.Может я еще что упустила Вспомню обязательно добавлю.Вопросы:1)Почему пропал аппетит и воды тоже стала пить меньше,была рвота? 2)почему стала сильно болеть рука и как здесь можно помочь? 3)почему стала плаксивой и как помочь в этом? 4)можно ли понемногу вставать и ходить? 5)можно ли и дальше задавать возникающие по ходу вопросы?особенно по дальнейшей тактике.У них в поликлинике нет эндокринолога(а в стационаре маму перевели на инсулин)и невропатолога.В понедельник если выпишут,то что делать дальше дома?они с папой останутся один на один с болезнью.

Добавляю кт:Уменьшение объема серого и белого вещества инволютивного характера с расширением наружних ликворных пространств над конвекстиальной поверхностью по большим полушариям гол.мозга в большей степени надлобными и теменными долями,а так же формирование паравентрикулярных зон лейкоареоза.Имеются обезиствления в обасти сосудистых сплетений в шишковидной железе.Цистерны мозга хорошо прослеживаются во всех отделах.4желудочек не расширен.3желудочек расширен на13 мм ,достаточно симетричны,боковые желудочки умеренно расширены.D<S.Смещения срединных структур и других объемных воздействий не выявлено.Околоносовые пазухи на уровне исследования и ячейки сосцевидных отростков височных костей обычной пневматизации.В костях свода и основания черепа изменений не выявлено.Заключение:КТ-картина дисциркуляторных изменений головного мозга.Инволютивная энцефалопатия.Умеренная смешанная гидроцефалия.

вопросы 1-3: последствия инсульта, вполне вероятно, будут и другие; можно ли их скомпенсировать - да, можно постараться, без развернутой картины обследований что-то конкретное советовать нельзя (комплексная оценка сердечно сосудистой системы, функция почек тд - чтоб понимать, какие ЛС можно позволить)

вопрос 4: не можно, а обязательно нужно: двигательная реабилитация чем раньше, тем лучше; особенности:
- обеспечить снижение риска падений: научиться вставать (кровать со спец поручнями тп), ходунки, половое покрытие не скользкая плитка, а ковер с высоким ворсом тд - иначе риск перелома шейки бедра велик
- сгибать / разгибать конечности,
- при спатике: Сирдалуд 2-4 мг (контроль АД и ЧСС)
- если боль так сильна, что мешает реабилитации: Лирика ( отпускается строго по рецепту)
-массаж проиивопоказан (пока)
-срочно УЗДГ артерий и вен нижних конечностей в положении СТОЯ (при длительном лежачем положении застой крови в нижних конечностях, тромбоз, возможно ТЕЛА и смерть) - надо убедиться, что все чисто (+для подстраховки анализ кровь на d-димеры)
- для увеличения дистанции хотьбы и лучшей переносимости на фоне СД (профилактика/лечение трофических нарушений) - Дузофарм (или другие варианты нафтидрофурила) 300-600мг 2-3 раза в день (клнтроль АД и ЧСС)

вопрос 5: для продолжения разговора нужно видель результаты лабораторных и инструментальных исследований, чтобы указать на что то конкретнее

Жизненноважные аспекты на данный момент:
1) профилактика повторного инсульта (раз инсульт случился - терапия была некачественная/недостаточная и/или ЛС не принимались как положено), это: гипотензивная терапия (2-4 компонента), вопрос о наличии ХСН?, комбинированная гипогликемическая терапия, гиполипидемическая (контроль СРБ и ЛПНП по биохимии крови), антиагрегантная как минимум (Плавикс 75 мг ежедневно пожизненно) или при показаниях - антикоагулянтная терапия; все ЛС по данным направлениям профилактики принимаются ежедневно пожизненно без права пропуска
2) профилактика типичных пост инсультных осложнений: а) профилактика ТЭЛА - УЗДГ сосудов нижний конечностей, запрет на массаж ног, компрессионный трикотаж, антикоагулянты по результатам обследований; запрет на лежачее положение; сгибать/разгибать конечности и ходить не можно, а обязательно нужно; б) профилактика пневмонии: рентген обязательно, если все чисто - то прививка о пневмонии (и от гриппа не помешает), дыхательная гимнастика; в) инфекция мочевыделительной системы: для начала общий анализ мочи

Компенсация последствий инсульта:
1) ранняя интенсивная реабилитация в пожилом возрасте имеет преимущества перед устаревшим "щадящим" подходом - по всем форнтам: двигательная активности, речь и логопед при необходимости, тренировки чтения вслух и памяти -гугл в помощь , сами подберете, что реалистично осуществить в ваших условиях
2) медкаментозно: чудо ЛС не существует, много фуфла и обмана на российском фарм рынке, и фуфло, увы, часто назначают; еслть ряд ЛС, которые могут сгладить некоторые описанные вами последствия, не все из них можно для данного пациента применить - нужна подробная диагностика
3) на данный момент для восстановления когнитивных функций без данных исследований можно порекомендовать Акатинол Мемантин ( использовать оригинал, а не дженерики); ЛС безопасно, и пользу может принести;

Необходимые исследования: ОАК с лейкоцитарной формулой; Биохимия крови, включая: АЛТ, АСТ, билирубин, мочевина, мочевая кислота, креатинин, липидограмма - общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, триглицериды; СРБ методом высокой чувствительности, гликированнй гемоглобин HbA1C ; электролиты - калий, натрий, хлор; общий анализ мочи

Инструментальные: ЭКГ, Эхо-КГ, Холтер 24ч, СМАД 24ч

История болезни, хронические заболвевания?
Схема ежедневных ЛС на данный момент? (действующее в-во и производитель, дозы, время приема)?

Спасибо огромное за ответ.Завтра маму выпишут,дадут выписку и я постараюсь узнать результаты анализов.По поводу обследований ссс боюсь что кроме экг ничего не делают в той больнице.Город маленький,практически деревня.Привезти ее в областной центр пока она не ходит не представляется возможным(240км)Незнаю сделают ли в больнице УЗДГ вен и сосудов н/конечностей перед выпиской.Сомневаюсь.Папа вообще не представляет как забирать ее домой,поднимать на 5этаж.То есть она почти две недели лежала.а завтра должна встать и пойти..
Года 2-3 назад мама обследовала ноги по причине болей под коленками.У сосуд.хирурга делала уздг в обл.центре.Уже тогда выявили окклюзию сосудов на одной ноге.
Сегодня звонила.На вопрос как дела ответила"плохо":слабость.головокружение,ночью не спала.Дежурный доктор сегодня снова не подходил во время обхода.У мамы нет желания что то делать.У нее были депрессивные состояния и раньше.Помог амитриптилин.Сначалл в инъекциях,затем таблетках.Можно ей снова его подавать.чтобы хоть появилось желание восстанавливаться?

Нет, нельзя. Но верно заметили, что это можно и нужно купировать медикаментозно. Антидепрессанты - небеозбидные ЛС, имеют оаределенный сердечно сосудистый риск.

Допустима группа блокаторов обратного захвата серотонина. Эффект развивается через месяц. Это Ципралекс с титрованием с 5мг 1-2недели, затем 10мг. Или Золофт с титрованием 25-50-100мг с интервалом 2 недели. Возможные побочные эффекты должны стихнуть через 2-4недели (поэтому с титрованием).

Также:
Акатинол Мемантин с титрованием с 5 до 20 мг с интервалом 2 недели. Одно из немногих ЛС, имеющих приличную доказательную базу вситуациях восстановления после ОНМК. Начать желательно как можно раньше (чтобы не упустить время), хотя бы на первый год (период интенсивного восстановления) и при финансовой возможности -пожизненный прием.

Клопидогрел (Плавикс) и статины (розувастатин 40мг или аторвастатин 80мг ) принимаются?

При окклюзии сосудов медикаментозно уже полумера. Надо было голами принимать статины, чтобы не доводить до греха. Надо в учреждение на региональном уровне и решение вопроса о стентировании.

Помимо ног: есть данные УЗДГ сосудов мозга? Общая сонная и внутренняя сонаая артерии , стеноз оценочно каков? Это обязаны были провести по протоколу.

Также частой причиной депресии является анемия. Диагностика : анализ крови на: железо, ферритин, трансферрин + ОАК, с вероятностью выше 50% может быть анемия.
Гастроскопия была, язвенная болезнь тп есть?

Клопидогрел и статины не принимала.Назначали только аспирин 1/4 т.в день.Фгдс делала тоже года 2-3 назад.Язвен.болезни не было.Анемии не было.Завтра посмотрим в выписке про уздг сосудов головы и оак .
Почему-то стентирование не предлагали.Назначали Вессел-дуэ и еще два препарата (название забыла)

Выбор антикоагулянта (Вессел Дуэ) сомнителен. Инъекционная форма в домашних условиях неудобна. Если не хочет доволить дело до ампутации, то антикоагулянт принимается ежедневно пожизненно. Он работает сутки вообще-то, и угроза тромбоза никуда не денется.
Параллельно пожизненное , а не курсовое лечение трофич нарушений - Дузофарм // Трентал



В ее группе риска статины снижают риск инсульта на 40% , в высоких дозах они способны на регресс атеросклероза - причины большей части ишемических инсультов.
1/4 аспирина Речь о таблетке 500мг? ; в любом случае в такой дозе он хуже снижает число инсультов/инфарктов, чем клопидогрел

В ее случае должен быть антикоагулянт (не раньше чем через год после стентмрования можно поставить вопрос о его отмене) до стентирования - ежедневно. Это Прадакса или Эликвис, таблетка дважды в день. Аспирин при этом убирается ( поверх Прадаксы или Эликвиса он не дает значимых преимуществ, а риск кровотечений увеличивается значительно).

Если не обеспечить прием базовых ЛС, то обсуждать восстановление много толку не будет, тк повторный инсульт все вседет на нет, а при отсутствии лечения по всех базовым направлениям он не завтавит себя долго ждать.

Вспомнила второй препарат,который назначался с вессел дуэ-Докси-хем.

Когда принимаешь антикоагулянты нужен контроль анализа крови на свертываемость?как часто? У мамы склонность к носовым кровотечениям.Часто бывает.

У докси хем доказательная база очень слабая, в цивилизованных странах не используется, но популярен в СНГ за счет маркетинговых стратегий... додумаете сами. Если речь об окклюзии, то это баловство. Детралекс // Флебодиа тп также на помойку.

Новые антикоагулянты (Прадакса, Эликвис) не требуют лабораторного контроля, никакого (некоторые все равно сдают напр МНО, при том что МНО только вводит в заблуждение тк выведено для варфарина; ни МНО, ни АЧТВ тд неприменимы к группе новых антикоагулянтов). Принимаются дважды в день. При этом подстраховка от желудочного кровотечения - ИПП (декслансопразол//омепразол тп) также пожизненно. Контроль АД на антикоагулянтах - терапия должна быть такая, чтобы кризов не случалось.

Носовое кровотечение - мелочи по сравнению с риском потери конечности, риском инсульта и возможно фатального... На Эликвисе риск кровотечений несколько ниже, чем на Прадаксе и не выше, чем на аспирине.
Для снижения риска кровотечений жесткий контроль АД комбинированной терапией ежедневный прием. Проверка на анемию (ОАК для начала).

Маму сегодня выписали.Выписку не дали.Завтра буду звонить главному врачу видимо(телефона в неврол.отделении нет,по крайней мере на сайте больницы)выяснять почему .То ли еще не готова была,то ли ее дают но не всем,то ли вовсе не дают.Когда папа пришел за мамой ,у нее на тумбочке лежал листок под названием "ДИЕТА",на котором было написано вот что:
Т.Метопролол 50мг 2/д
Т.Эналаприл 10 мг 2/д(это при том что она от него начала кашлять,ей поменяли на какой то другой но кашель так и остался )
Т.Индапамид 2,5мг утром
Т.Тромбо-Асс 100мг обед
Т.Симвастатин 20мг н/ночь
Т.Мексидол 125мг 3р/д 1 месяц
Кортексин 10мг в/м номер.10

Из хороших новостей мама еще вчера встала и походила по палате,держась за кровать,стенку,санитарку,папу)Сегодня дошла до такси и поднялась на 5 этаж с тремя остановками.Дома кушать ходит на кухню.И спит после еды (с её то бессонницей)
Из непонятного на листке ни слова про инсулин или таблетки.Что давать или колоть?До больницы мама пила таблы,там перевели на иинсулин.В назначении ничего не написали.Дома папа глюкометром измерил 17глюкоза.Ввел 3ед.инсулина короткого действия перед едой(своего).

1) метопролол - использовать только метопролол тартат, это Беталок Зок. Нужно убедиться, что бета-блокатор назначен по показаниям, а не как состав гипотензивной терапии. ХСН установлена? Нельзя пропускать и резко (без титрования) прекращать прием бета-блокатора.
2) эналаприл - старое старье, плохо держит АД и хуже снижает смертность в отличие от более современных ЛС из данной группы. Чтобы назначать 20мг эналаприла в сутки, надо знать креатинин. Каков? Вместо эналаприла из ингибиторов АПФ должен быть рамиприл (Тритаце). Рабочая доза 5-10мг на 2 приема - часть должна приниматься на ночь, тк АД часто повышается к утру. Если на рамиприле кашель не ослабнет, но замена на группу сартанов - кандесартан (Атаканд, Гипосарт) 16-32мг в день.
3) вместо аспирина (тромбо асс) нужен Плавикс 75мг после еды, запивая стаканом воды. Безопасность и эффективность лучше. Уточнение показаний к антикоагулянту "висит". Вместе с аспирином дожен быть ИПП (профилактика желудочн квповотечений), при Плавиксе ИПП не нужен.
4) симвастатин 20мг - это самый слабый статин , перенесенный инсульт на фоне атеросклероза совсем не тот случай, должен быть аторвастатин или розувастатин в максимальной дозе. Это Липримар 80мг или Крестор 40мг; возможно потребуется комбинированная терапия, без анализов варианты не предложить.
5) мексидол и кортексин не имеют доказанной эффективности, ни в одном серьезном учреждении такое не назначат, не говоря уже про повышение риска инсульта; в восстановлении они никак не помогут, не верьте бумажкам в коробочках с данными ЛС.
6) терапия от СД отсутствует.... и должна быть обязательно комбинированная ;чтобы значть, что можно подобрать , нужны анализы. Не зная уровень креатинина, на данный момент надо начать с базового ЛС - метформин замедленного высвобождения Глюкофаж Лонг 1000мг на ночь; он слабо снижает сахар, но снижает смертность в отличие от ряда ЛС при СД, увеличивающих смертность. Может, креатинин позволит увеличить дозу до 2000мг.

Текущая терапия недостаточна и не снижает достаточно риск повторного инсульта и смерти. Глюкоза капиллярной крови 17 - недопустимо... Особенно после инсульта, мозг - важнейший потребитель глюкозы, когда она высокая в крови, значит мозг ее не получает...

Инсулин короткого действия увеличивает риск инсульта и смерти вообще-то

7) индапамид: использовать индапамид замедленного действия - он плавнее держит АД и лучше при сниженной функции почек; это Арифон Ретард в дозе 1,5мг

2,5мг индапамида может быть рисковано и неоптимально