помощь в реабилитации, консультации по течению болезни ,осложнениях и восстановлению

Доброе утро.Скажите можно пока Инсулин Тресиба заменить на Левемир? он есть пока в наличии.А то я посчитала на месяц лечение и без инсулина получается больше 8тыс.Незнаю смогу ли убедить родителей что все это необходимо.Если бы я была там,я бы купила и принесла без чеков.А они боюсь не купят.Скептически относятся к тому,что чем дороже,тем лучше.
Пока я так поняла самое важное это конторль давления:Беталок Зок,Арифон ретард,Тритаце;Контроль диабета:Инсулин длит.и Глюкофаж лонг;контроль холестерина:Липримар,Контроль свертыв.Плавикс плюс омепразол.
Возможно если не переубежу придется отказаться от Акатинола и Дузофарма.Хотя это чревато риском потери ноги? Аналоги лучше не пить?

1) да, временно годится и Левемир, главное - не применять инсулин короткого действия.
2) к Плавиксу (оригинальный клопидогрел) ИПП омепразол не нужен, только Плавикс, вероятность желужочного кровотечения на клопидогреле не требует ИПП
3) в РФ трудно найти оригинальный нафтидрофурил, Дузофарм - это уже дженерик, но доступен в продаже везде; вещество дорогое, в РФ доже до сих пор нет дозировки по 100мг в одной таблетке; с точки зрения соотношения эффективности и переносимости, нафтидрофурил лучше Трентала ( другое более популярное вещество из данной группы), месячная терапия Трентвлом обойдется дешевле; и то это самый минимум, какой нужен медикаментозно
Медикаментозно проблема должна компенсироваться ежедневным приемом ЛС годами.. как понял, стентиование пока менее реалистичная опция; без лечения на фоне СД риск ампутации не за горами, статистика однозначна. Конечно, не все могут позволить такие ЛС, но должен проинформировать пациента о том, что его ждет в случае отсутствия лечения; если бы изначально годами было верное лечение, запущенного состояние бы не случилось и Дузофарм, может, был бы и не нужен.
3) мемантин не является жизненноважным ЛС, поэтому можно и без него, но российский мемантин канон лучше чем вообще ничего; по неврологич симптомам, что вы описали (из за инсульта) мемантин был бы важен, особенно первые пол года - год (примерно через год возможности восстановления после ОНМК достигают плато и что либо улучшить уже перспектив мало) + на случай повторного инсульта мемантин снижает масштаб катастрофы и связан с лучшим прогнозом по восстановлению в сравнении с теми, кто его не принимал. Сейчас самое важное не дать усугубиться апатии (отсутствие интереса к окружающей действительности, нежелание восстанавливаться тп), хотя бы антидепрессант - месячная терапия им дешевле, но мемантин это не заменит. В формате форума нет возможности "расхваливать" те преимущества, что он дает - гугл выдает немало статей на русском языке, где исследовался мемантин в восстановлении после инсульта, можете почитать надосуге.

4) да, самое важное и есть тот список жизненноважных ЛС
5) мое мнение: верная терапия - это лучшая терапия лучшими ЛС, доступными на 2019г, некоторые из них способны отсрочить сердечно сосудистую смерть на 10+лет . Когда ситуация стабилизируется и непосредственные угрозы будут перекрыты, то можно заняться оптимизацией с финансовой точки зрения - при контроле достижения целевых показателей:

А) САД 120+/-20, ДАД 70-85 во время бодрствования, ночью во время отдыха АД ниже ; граница гипотонии 90/60; если САд выше 140 фиксируется, то терапию надо усиливать
Пульс: 70%значений 55-65, ночью во время сна пульс может быть нтже 55, это нормально, при физич нагрузке он повышается до 70-80; надо чтобы показатели укладывались в эти диапазоны (контроль эффективности гипотензивной терапии и ритм-урежающей терапии Тритаце, Арифон Ретард, Беталок Зок); Беталок Зок обязательно требует ХОЛТЕР мониторинг хоть раз на 24ч (просто ходит с прибором дома, потом отвозите на рсашифровку)
Б) ЛПНП ниже 1,5ммоль/л, СРБ ниже 1,5мг/л (контроль эффективности Гиполипидемической терапии аторва/розувастатин)
В) гликипованный гемоглобин ниже 6,5%, глюкоза капиллярной крови натощак не ниже 4,5 и не выше 7 (целевые по гипогликемической терапии)
Г) Плавикс лабораторного контроля не требует, принимайте оригинал - зато будете уверены, что в таблетке именно то вещество в указанной дозе и что оно работает (качество клопидогрела некоторых роизводителей оставляет жалеть лучшего..); если не будет убедительных показаний к антикоагулянту, то с Плавиксом только останется провести анализ на резистентность (Инвитро, Гемотест тп), которая определяется генетически. Если будет выявлена резистентность к Плавикс/аспирину (вкупе идут), то используются другие ЛС.

Здравствуйте.Так ждали выписку.Дела такие ,что видимо в городе N(читай глухомань) еще не зннают что такое компьютеры.И об автоматизированной выписке тоже остается только мечтать.Выписка представляет собой листочек от руки заполненный неразборчивым почерком ,да и то некачественная смазанная ксерокопия.Пол ночи разбирала.Выписала что смогла более менее разобрать.Диагноз при поступлении Инфаркт головного мозга(ишемич.)в БПСМА с левосторонним гемипарезом.Артериальная гипертензия 3 р4.Атеросклероз сосудов головного мозга.СД 2т.Дисолидэмия(возможно дислипидэмия это я предположила).
ОАК Hb 143г/л,L 8,2 ;соэ 4 мм/ч дальше никак
ОАМ уд.вес 1015,сах.0,5;L 4-4 дальше непонятно
глюкоза крови 7,4 (ни разу мама говорит такого по глюкометру не было)
креатинин 75 мкмоль/л
холестерин 6,1
мно 0,93
дальше никак
ЭКГ Синусовый ритм с чсс 85 вмин.ЭОС горизонтальна.
К сожалению это все,что смогла понять.
УЗДГ мама говорит у них не делают,только в областной город ехать врач сказал.

Все Ваши рекомендации решили выполнить в плане лечения.Заказала вчера в аптека.ру.Сегодня все купят.Кроме Мемантин ничего не заменили.Мемантин канон пока взяли.

Старый протокол УЗДГ нижних конечностей нашли от 24.11.2017
Справа: общая бедренная артерия D 0,6 ,дифференцировка на слои снижена,стенка уплотнена,утолщена за счет медиа,просвет проходим,кровоток магистральный,Лск -50см/с
Поверхностная бедренная артерия D 0,5 ,дифференцировка на слои снижена,стенка уплотнена,утолщена ,просвет проходим,кровоток магистральный,Лск -55 см/с
Глубокая бедренная артерия D 0,35 дифференцировка на слои снижена,стенка уплотнена,утолщена,просвет проходим,кровоток магистральный,Лск -50см/с
Подколенная артерия D 0,4 дифференцировка на слои снижена,стенка уплотнена,утолщена ,просвет проходим,кровоток магистральный,Лск -40см/с
Задняя большеберцовая артерия -окклюзия.
Передняя большеберцовая артерия D 0,15 дифференцировка на слои снижена,стенка уплотнена,утолщена за счет медиа,просвет проходим,кровоток магистральный,Лск -35 см/с
Артерии тыла стопы проходимы.
Слева:Общая бедренная артерия D 0,55 дифференцировка на слои снижена,стенка уплотнена,утолщена,просвет проходим,кровоток магистральный,Лск -50см/с
Поверхностная бедренная артерия D 0,5 дифференцировка на слои снижена,стенка уплотнена,утолщена ,просвет проходим,кровоток магистральный,Лск -55 см/с
Глубокая бедренная артерия D 0,35 дифференцировка на слои снижена,стенка уплотнена,утолщена ,просвет проходим,кровоток магистральный,Лск -40см/с
Подколенная артерия D 0,35 дифференцировка на слои снижена,стенка уплотнена,утолщена ,просвет проходим,кровоток магистральный,Лск -50см/с
Задняя большеберцовая артерия D 0,15 дифференцировка на слои снижена,стенка уплотнена,утолщена за счет медиа,просвет проходим,кровоток магистральный,Лск -25 см/с
Передняя большеберцовая артерия D 0,15 дифференцировка на слои снижена,стенка уплотнена,утолщена за счет медиа,просвет проходим,кровоток магистральный,Лск -20см/с
Артерии тыла стопы проходимы.
Заключение:Уз-признаки атеросклеротического и диабетического поражения артерий нижних конечностей.Кровоток магистральный.
Глубокие вены нижних конечностей с обеих сторон проходимы,компрессируются датчиком,при ЦДК окрашиваются,тромбов в просвете нет.
Большая подкожная вена справа расширена 7,5 мм,датчиком компрессируется,тромбов в просвете нет.Остиальный клапан состоятелен.
МПВ справа не расширена 2,0 максимум
Большая подкожная вена слева расширена макс.до 6мм на бедре,датчиком компрессируется,тромбов нет.Остиальный клапан состоятелен.
МПВ слева не расширена до 2,5 мм макс.
Сафенопоплитеальный клапан с обеих сторон состоятелен.
Диагноз сосудистого хирурга Облетерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.Диабетическая ангиопатия нижних конечностей.ХАН 3 А ст.
Ну и назначения:Вазонит,Вессел-дуэ Ф,Докси-хем.

Сегодня терапевт приходила к маме домой.Померила давление,послушала.Папа показал ей Ваши рекомендации и назначения из выписки.Она мельком пробежала и говорит:"Зря вы не хотите Мексидол и Кортексин колоть".И ушла.
А Вы говорите обсудить с врачом(

Ситуация сложная. Пациента обязаны были направить в экспертное учреждение.
Есть ли симптомы: боли в ногах, онемение, ? ноги холодная на ощупь? Состояние кожных покровов ног?

Направление от участкового на немедленную госпитализацию для уточнения состояния и, скорее, хирургическое лечение. УЗДГ неточный метод, по текущим данным УЗДГ показана МРТ ангиография (с контрастным веществом для визуализации сосудов) и решение вопроса о стентировании // шунтировании //.
Если текущая ангиография будет не лучше, то немедленная антикоагулянтная терапия.
Предлеженное лечение в рекомендациях не соответстовало серьезности ситуации

Немедленно показана комбинированная предельная гиполипидимическая терапия (креатинин это спокойно позволяет, хоть тут нет проблемы):1) аторвастатин 80мг// розувастатин 40мг ежедневно + 2) эволокумаб 140мг (Репата) - самостоятельная подкожная инъекция одноразовой шприц ручкой раз в две недели + 3) эзетимиб 10мг ежедневно (Эзетрол);

Нужно в нормальное учреждение на ангиографию и стентирование. Пациента хоть предупредили о том, как развивается гангрена и как не прозевать ампутацию? Единственное из ЛС, что при атероскрелорическом поражении нижних конечностей способно уменьшить стеноз (обеспечить регресс атеросклероза) , эТо Репата, она снижает ЛПНП до очень низких значений (нижняя граница нормы = о), статины пусть и в максимальной дозе не способны снизить ЛПНП в той степени, как Репата. Это современное биологическое ЛС, наиболее низкая цена в аптеках Омнифарм смотрите. По льготе не уверен, получится ли получить.

Других путей предложить не могу. Дузофар или Трентал должны были назначить немедленно, как на УЗДГ выявили такое.

По статистике в данном случае атероскрероза нижних конечностей эволокумаб снизит риск ампутации на 40% , данное снижение риска обеспечивается к 6-12 месяцам терапии.

То , что покащатели глюкозы крови из вены и капиллярной крови глюкометром разнятся - нормально. Сколько времени этот глюкометр? Глюкометр надо менять раз в год, все имеет срок службы; также как и тонометр менять или в сервис на проверку. Показатели нужны достоверные.

Ведите дневник глюкозы временно: с утра натощак ( дать коже высохнуть после спиртовой салфетки, только затем прокол) и через час после еды.

Профильная помощь возможна только в областном городе.Это за 240км.3,5часа на электричке.Разве после инсульта можно ?
Это я про операцию.
А так то и уздг и консультация ангиохирурга была как раз таки в том областном городе.Про гангрену даже не пугали.
Да боли в ногах есть.Мама говорит "ломят сильно под коленками".Бледные,холодные или нет уточню,бывает что обдирает кожу обо что то.Очень худые стали- "усохли".
Так же как и ноги ,ломит и руки в локтевых сгибах.

Да что Вы -Репата...29тыс.в месяц.К сожалению это не подъемно для нас.
Ее наверно и не предлагали,т.к знают что не купят.И на операцию скорее всего не возьмут.Или нецелесообразно.Назначают препараты типа Вессел-дуэ,потом ампутируют,потом...
Это у нас тут повсеместно к сожалению.

А можно по папе еще пожалуйсто спрошу? Он лежал недавно в областной больнице с сахарным диабетом и ему сделали назначения .Но мы по нашей неграмотности не придали значения аспирину и статинам.Папа скептик в вопросах медицины.Организм должен сам бороться!-это его кредо.Не возможно его переубедить и заставить принимать лишнюю таблетку.
Назначено:Постоянный прием розувастатин 10мг или симвастатин 20мг или аторвастатин 20мг по 1 таб.на ночь.(холестерин 3,6;ЛПНП 2,4;ЛПВП 1,2;триглиц.1,2)Что лучше принимать из статинов?
Прием антиагрегантов:Таб.ацетилсалициловой кислоты 500мг 1р/д после обеда.Что здесь порекомендуете,тоже Плавикс?(эр.5,5;лейк.6,6;гемоглобин 178г/л;тромб.204;соэ 2)
И может быть надо уже принимать Дузофарм?
Сахарный диабет 1 типа(с 2013г)HBA1c 8,7% Непролиферативная диабетическая ретинопатия OUАнгиосклероз сетчатки.Начинающаяся катаракта OU(назначено кап.Эмоксипин по 1 кап.2р/д 1 мес)
Диабетическая ангиопатия н/конечн.диабетического генеза в сочетании с дистальной сенсомоторной полинейропатией.(жалобы на то,что ноги "гудят"при продолжительной ходьбе)
Лечение не назначили.Если только цитафлавин сюда относится. по 2таб.2 р/д 1мес.курсами 2-3 р/год
Варикозная болезнь н/конечностей.(Т.Флебодиа 600 таб.2р/день 2 мес.,гель Детрагель-курс 2р/г)
Стеатогепатоз.Хрон.калькулезный холецистит.Хрон.панкреатит.
Атеросклероз аорты,мозговых артерий.
Хронический аутоимунный тиреоидит.Эутиреоз.(впервые выявленный.ТТГ 3,8МЕ/мл;ант.к ТПО выше 465 МЕ/мл ;ГГТП 67,0,Узи :Диффузное увеличение щитовидной железы.Образование левой доли щитовидной железы?(зона смешанной активности 11мм,без четких контуров(участок диффузных изменений ? образование?))Рекомендовано контроль УЗИ 1р/год,ТТГ,Т4-1р/пол года.

Тогда пробуем оптимизировать с точки зрения затрат, обеспечить хоть часть ЛС лучше, чем вообще ничего.
1) гиполипидимическая терапия:
вариант А: Липримар 80мг + Эзетрол 10мг ежедневно
вариант Б: Мертенил 40мг (приличный дженерик розувастатина) + Эзетрол 10мг.
Вариант Б помощнее, но дженерики розовастатина стоят дороже оригинального аторвастатина Липримар.
Вариант С: мертенил 40мг (помощнее Липримар 80мг, если не получится добавить и Эзетрол). Нормальные статины такому пациенту положены бесплатно, этого надо добиваться.
2) Антикоагулянтная терапия:
Эликвис 5 мг или Прадакса 150мг утром и перед сном с интервалом 12 часов. Это два лучших новых антикоагулянта с наиболее низким риском кровотечений (профиль безопасности Эликвис несколько лучше). Ежедневный лабораторный контроль МНО как на варфарине не требуется. При пропуске приема, в следующий прием принимать обычную дозу (НЕ ДВОЙНУЮ).
Антикоагулянт будет поверх антиагрегантной терапии Плавиксом. Плавикс останется в любом случае пожизненно.

В связи с наличием антикоагулянта контроль риска кровотечений:
1) : с утра добавляется еще омепразол 20мг ежедневно пока имеется антикоагулянт - профилактика желудочного квровотечения
2) как можно быстрее: анализ кала на скрытую кровь и гастроскопия
3) строгий контроль АД: целевые значения указал, ЛС от АД не пропускать ни дня, они работают сутки. Измерения АД перед утренним приемом ЛС и перед приемом на ночь. Если САД фиксируется выше 160-170, то антикоагулянт не принимается пока не снизите АД. Текущая терапия не должна допускать таких кризов, но надо хоть первый месяц вести дневник АД и убедиться, что целевые по АД достигнуты.
4) на фоне антикоагулянта на синяки и увеличение время кровотечения при парезах тп не обращать внимания, это нормально


3) специально по трофическим нарушениям:
А) Дузофарм хоть 100-200мг три раза в день (утро,вечер, перед сном) +
Б) Берлитион 300мг дважды в день.
С)самый минимум: Дузофарм не меньше 300мг в день (три приема по 100мг) +Берлитион 300мг раз в день. Экономия на дозах лучше, чем полное отсутствие данных ЛС.

4) нужно разбираться с тем, что все это усугубляет - СД 2 типа.
А) увеличить Глюкофаж Лонг до 2000мг в сутки (утром и перед сном).
Б) обязательно требуется второе ЛС с другим механизмом действия - варианты:
Лучший вариант: лираглутид (Виктоза) - в упаковке 2 шприц ручки , при средней рабочей дозе 1,2мг этого хватит на месяц. При минимальной дозе 0,6мг хватит на 2 месяца. Данное ЛС снижает смертность и целый ряд других осоложнений на фоне СД. Золотой стандарт на 2019г. Положена по ОМС.
Допустимый вариант: Галвус (вилдаглиптин) 50мг минимальная доза с утра, при необходимости добавтяется еще 50мг на ночь. Допустимы другие ЛС из группы ингибиторов ДПП-4 (глиптины), все они одной ценовой категории.
Недопустимые варианты после ОНМК: любые из производных сульфонилмочевины (Манинил, Диабетон, Гликлазид тп); инсулин.
При недостижении целевых показателей по глюкозе инсулин возможен длительного действия при наличии Виктозы.


Вопрос об отмене антикоагулянта можно ставить после стентирования, которое ей положено бесплатно. Требуйте! Пациенту всего 71год, он еще свое не отжил. Может, получится и медикаментозно вернуть ноги в нормальное состояние и увеличить дистанцию ходьбы.

Тоже классический набор. При отсутствии гиполипидимической и антиагрегантной терапии будет инсульт/инфаркт, возможно и с летальным исходом. Сам ораганизм бороться тут никак не будет, ни образ жизни , ни рацион питания это не изменят. Там проблема находится и на генетическом уровне. К слову, 80%холестерина синтезируется самим организмом, 20% с пищей, соответствнно рацион питания мало на что повлияет. Целевое: ЛПНП ниже 1,5ммоль/л (чем ниже, тем лучше, ответ на терапию бывает разный); общий холестерин получается должен быть ниже 2,5ммоль/л.

1) Предложенные дозы статинов в его случае это смешно, они недостаточны. Ему аторвастатин (Липримар) 80мг
2) да, вместо аспирина использовать Плавикс 75мг ежедневно пожизненно (если не возникнут или не будут выявлены показания к антикоагулянту); этотэффективнее и безопаснее аспирина.

3) обеспечитьлучший контроль глюкозы: HbA1C 8,7% не годится никуда, надо ниже 6,5%. Значит, надо лучше оттачивать рацион (дробное питание небольшими порциями , избегать быстрых углеводов, медленные углеводы нужны) и дозы инсулина (длительного действия раз в день и короткого действия перед приемом пищи). Убедится, что глюкометр показывает реальные значения, менять его раз в год.

4) такие проблемы с ногами на фоне плохо компенсируемого СД обычное дело, это можно улучшить; Дузофарм 300-600мг в день за 2-3 приема. ЛС доказанно увеличивает дистанцию хотьбы и снижает риск критической ишемии конечностей.
Нужно свежее УЗДГ сосудов ног СТОЯ. Также нужен компрессионный трикотаж (в аптеке специальный) для улучшения венозного оттока, запрет на длительное лежачее положение (кроме времени сна, разумеется). Флебодия и Детрагель это выброс денег, в инструкции много красивых слов, но доказанной эффективности нет. Если по УЗДГ найдут признакиитромбоза или окклюзию, то тоже антикоагулянт.

5) зрение - тоже проблемы из-за наличия СД. Эмоксипин -неплохо. Для справки: медикаментозно катаракта не лечится, лучше на ранней стадии провести замену хрусталика и закрыть тему. Это положено по ОМС. Требуйте! Не ждать, пока катаракта "созреет", как любят ждать в РФ. Единственный вариант медикаментозно при диабетической ретинопатии - иньекции Луцентис в стекловидное тело проф офтальмологом раз в месяц, затем можно реже; но это нежизненноважное ЛС, а больше для качества жизни (зрение).

6) холецистит: УЗи желчного пузыря, посмотреть что с протоками; в любом случае удаление желчного пузыря желательно (лапароскопически). Современному человеку он не нужен в принципе, а проблем от него масса, в тч для поджелудочной. Вожможно обсуждать варианты с желчегонными.

7) щитовидная железа: лучший вариант - полное удаление и переход на заместительную терапию левотироксином. Возможен и вариант РЙ (радиоактивный йод), это современный и эффективный подход, если без операции. Это только в условиях стационара. Неправильно выставлять за порог такого пациента толькотна наблюдение, для начала хоть повторите ТТГ. И маме тоже надо ТТГ проверить. Это базовое исследование в ее группе риска.

Какое же Вам СПАСИБО,Доктор!!!
У меня даже слезы на глазах...
Бывают же Люди с большой буквы!