3 недели после ишемического инсульта, Прошу дать оценку и консультацию

[Alenkaya]

ВЫПИСКА
Пациент, 60 лет находился на лечении в отделении неврологии для больных с ОНМК 15.05.20-20.05.20
Кл. диагноз: Основной ишемический инсульт в бассейне левой СМА от 05.05.20. Острый период. Атеротромботический подтип. Центральный парез 7ЧН справа. Грубый правосторонний гемипарез до плегии в руке. Гемигипестезия справа. Моторная афазия. Нейрогенная дисфагия умеренной степени. Стенонизирующий атеросклероз БЦА: АСБ в ЛОСА до 75%
Фоновое гипертоническая болезнь 3 ст риск 4 ст ХСН 2а ст 3ФК
Осложнения в т. Ч. Инвазивные манипуляции: отек головного мозга, Гнойный трахеобронхит. Назогастральный зонд (от 05.05.20) постоянная катетеризация мочевого пузыря (05.05.-15.05.)
Сопутствиующие: Энцефалопатия смешанного генеза (гипертоническая, атеросклеротическая) 2ст, субкомпенсация. Ишемический ин-т в бассейне ПСМА от 16.01.20, ранний восстановительный период. Дизартрия. ИБС. ПИКС (ИМ 2007). ДИслипидемия. Ангиосклероз сетчатки обоих глаз по гипертоническомц типу. Хронический В-клеточный лимфолейкоз, В-стадия.
Жалобы на момент поступления: не предъявлял из-за речевых нарушений.
Объективно на момент поступления: сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. Зрачки равные, глазные щели симметричные. Движение глазных яблок в полном объеме. Лицо ассиметрично справа, опущен угол рта, сглажена носогубная складка справа. Нистагма нет. Глотание, фонация нарушены. Язык девиация вправо. Небный, глоточный рефлексы низкие с 2-х сторон. Активные движения ограничены справа, пассивные движения в полном объеме. Мышечная сила снижена в правых конечностях до умеренной живости, ниже справа. Патологический рефлекс Бабинского справа. Гемигипестезия справа. Речь – моторная афазия. Координационные пробы : пяточно-коленную, пальцево-носовую не выполняет по состоянию. В позе Ромберга, походка не проверялась по состоянию. ВНД детальной оценке не доступен из-за отсутствия продуктивного речевого контакта. По NIHSS_ 17 баллов, по Рэнкин_5 степень.
Объективно на момент выписки: сознание ясное. Менингиальных симптомов нет. Зрачки равные. Глазные щели симметричные. Движение глазных яблок в полном объеме. Гемианопсии нет. Лицо ассиметрично справа. Нистагма нет. Глотание, фонация нарушены. Язык девиация вправо. Небный глоточный рефлексы низкие с 2 сторон. Активные движения ограничены справа, пассивные движения в полном объеме. Мышечная сила снижена в правых конечностях до 0 баллов в руке, до 1 балла в ноге. Мышечный тонус понижен справа. Глубокие рефлексы умеренной живости, ниже справа. Патологический рефлекс Бабинского справа. Гемигипестезия справа. Речь моторная афазия. Координационные пробы: : пяточно-коленную, пальцево-носовую не выполняет по состоянию. В позе Ромберга, походка не проверялась по состоянию. ВНД детальной оценке не доступен из-за отсутствия продуктивного речевого контакта. По NIHSS_ 12 баллов, по Рэнкин_4 степень, ШРМ – 5 ст.
ЭКГ 05.05.20. синусовый ритм 66/мин. Диффузные изменения миокарда
07.05.20. синусовый ритм 65/мин. Диффузные изменения миокарда
19.05.20. синусовый ритм 66/мин. Диффузные изменения миокарда
КТ головного мозга 05.05 Признаки мультиинфарктной энцефалопатии с дегенеративными изменениями белого вещества. Атрофия коры больших полушарий.
06.05. признаки могут соот-вать ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой СМА.
УЗИ БЦА ль 05.05. стенозирующий атеросклероз БЦА АСБ ЛОСА до 75%
Логопед : моторная афазия грубой степени. Дисфагия умеренно-тяжелой ст.
КТ ОГП от 05.05. без патологических и инфильтративных изменений. Признаки гиперплазии парагастральных лимфоузлов, требующее дообследования (какого?)
КТА церебральных артерий от 15.05. передняя и задняя трифуркация правой ВСА, гиплазия левой ПМА.
Рекомендации (то, что мне не понятно)
Контроль АД ежедневно (целевые цифры АД ниже 140/90 мм рт.ст). А какие минимальные цифры не опасные для него могут быть? Сейчас давление в среднем 100-110/50-55 чсс 48-50.
Соблюдение диеты и правил безопасного кормления. Кормление чз назогастральный зонд для предотвращения аспирацией пищей и развития аспирационной пневмонии (питание сейчас преимущественно с ложки, консистенция пудинга/пюре). Не давится.
Прием препаратов, все препараты давать в зонд (как долго ? как еще можно давать таблетки? Жалуется на зонд, сообщает, что мешает, пару раз уже самоудалил его. С постановкой новых зондо была целая эпопея)
Торвакард 40 мг вечером, длительный прием
Тромбо АСС 100мг, 1 т утром – постоянно
Нольпаза 20 мг по 1 т. За 30 мин до еды в теч. 1 мес
Конкор (бисопролол) 10 мг по 1 т утром (в связи с низким пульсом рекомендация участкового терапевта давать 5 мг), но не изменилось особо ничего с пульсом, так и продолжает быть низким. ЗЫ активность пациента тоже низкая, только крутится по кровати в обе стороны.
Периндоприл 4 мг 1 т утром постоянно под контролем АД. (рекомендация участкового терапевта давать 2 мг, но и сейчас давление не увеличилось) 100-110/50-55
Питьевой раствор Цераксон 1000мг утром. 1 месяц. Можно ли его принимать дольше?
Вопросы:
Кашель так и не проходит, лечения по этому поводу не получает. Кашель с белой мокротой. Приступообразный, бывает вздохнуть не может
Есть ли еще способ подачи таблеток кроме назогастрального?
Лимфолейкоз как контролировать (последний курс ХТ был в декабре 2019г)?
Является ли его нынешнее давление слишком низким и сопряжено ли это с возможным повтором инсульта? Что возможно предпринять еще для избежания?
Чего вообще избегать? Физическая активность возможна и в каких объемах? (планируется посещение ЛФК, на пробном занятия 50 мин очень устал.
Можно ли по таким данным дать прогноз восстановления (что он сможет делать, если заниматься лфк)?
Когда можно пробовать давать более жидкую пищу или воду?






[b][/b]

[Alenkaya]

Говорит очень не разборчиво.. более-менее удаются слова с твердыми согласными и имена, ну еще маты:D Мотивации к занятиям нет:(

[FatCat]

АД/ЧСС:
Отменить бисопролол. Контролировать пульс и давление. Если выйдет на цифры не выше 70 и 140/90 не давать.
Заваливая бисопрололом гемодинамику, мы конечно уменьшаем риск повторного инсульта, но и снижаем когнитивные функции.

Зонд:
Главная проблема не в еде, а в питье. Если он самостоятельным глотанием способен выпить больше литра жидкости в сутки, зонд убирать. Если не глотает твёрдую пищу, а только пюре, таблетки толочь и "заверстывать" в ложку пюре.

Мотивация к тренировкам:
Если сам не мотивирован и мотивировать не удается, его образ жизни, извините, "овощ на грядке". Чем лучше будет уход, тем дольше будет "жить": сердцебиение, дыхание, испражнения, пролежни, бронхиты, UTI и прочие прелести малоподвижного существования. Сами решайте насколько вам нужно продлевать это существование, найдите приемлемый для вас компромисс.

[Alenkaya]

Спасибо за Ваш ответ.
Пить еще совсем не пробовали. Я боюсь пока давать если честно. Сегодня снова едем на занятие.. там вроде бы старается, но т.к. в течении дня некому его "пинать" чтобы занимался, то и дрыхнет себе. Хотя вечером на вопрос "занимался ли".. говорит, что занимался. Стараемся мотивировать, но что-то не особо получается...